腹腔镜疝修补术与开放无张力疝修补术治疗老年复发性腹股沟斜疝的疗效分析

刘 郁,段绍斌,于 亮

（新疆维吾尔自治区中医医院,新疆 乌鲁木齐 830000）

腹股沟疝的手术中约有10%为复发疝的再修补[1],传统缝合修补术治疗复发性腹股沟疝的再复发率可达5%-30%[2],尤其是老年人复发率更高。因此目前大多采用无张力修补的方法，随着腹腔镜手术的发展，腹腔镜疝修补术成为一种微创外科新技术，为治疗腹股沟病提供了更多的选择[3]。腹腔镜腹股沟疝修补术具后入路和无张力的特点,允许植入足够大的补片,并可避开原来的手术瘢痕,操作简单,复发率低,是治疗老年人复发性腹股沟疝的合理术式[4].本文对腹腔镜腹股沟疝修补术和开放式无张力修补术治疗老年复发性腹股沟疝进行回顾性分析研究,以探讨腹腔镜治疗老年复发性腹股沟疝的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2010年3月新疆医科大学附属中医医院施行复发性腹股沟斜疝修补术53例，患者均为男性，年龄65-78岁，平均(73士2)岁，其中腹腔镜疝修补术29例，开放式无张力修补术24例，手术由同组医师完成，术式选择由术者决定，病人均得到随访，随访时间12-36个月(中位时间18个月)

1.2 方法

1.2.1 器械 腹腔镜(奥林帕斯公司，直径1.0 cm)，操作钳两把(0.5 cm),腹壁缝合器一个(直径0.15 cm)

1.2.2 手术方法 （1）腹腔镜组 气管插管麻醉，采用头低脚高位 30°，患侧抬高 15°-20°，常规 Veress气腹针建立气腹.压力维持在14 mmHg。于脐孔处置10 mm套管，插入30°腹腔镜。在左、右侧腹直肌外缘平脐处置5 mm套管针各一个，分别插入抓持钳和超声刀。在腹腔镜直视下腹股沟疝囊颈为一洞穴，从疝环边缘腹壁缺损上方2 cm处横行切开腹膜.锐性或钝性解剖游离疝囊。小的疝囊游离后翻入腹腔，如果疝囊太大，则将其横断。腹膜前间隙的解剖范围要上达弓状缘以上1-2cm，下方超过Cooper韧带2 cm，内侧达耻骨联合和腹白线，外侧达骼腰肌。然后将10 cm x15 cm大小的聚丙烯补片适当修剪后卷紧成香烟状由疝观察孔送入腹腔，在腹膜前间隙展平用钉枪将其固定在腹横肌、腹直肌和Cooper韧带上，要避开死亡三角和疼痛三角，然后钉合间断缝合腹膜。（2）开放式组:连续硬膜外麻醉，采用文献[5]介绍的方法进行操作，选用巴德网塞补片。两组病人均常规留置导尿24 h，术中及术后1 d预防性应用静脉抗生素，术后12 h进流食24 h恢复正常饮食。

1.3 统计方法

计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，应用SPSS16.0软件包进行统计，P<0.05为两组间差异有统计学意义。

1.4 随访方法

建立统一的数据库和随访表，采用门诊、家访或电话随访的方式进行随访，每6个月访1次至少随访一年半。

2 结果

腹腔镜手术组与开放手术组均能取得很好的临床疗效,术后疝复发率无明显差异(P>0.05),腹腔镜组较开放组具有手术时间短(P<0.05)，术后镇痛药物应用少(P<0.05)，疼痛持续时间短(P<0.05)，住院时间短(P<0.05)等优点;但腹腔镜组平均住院费用较高(P<0.05)。结果见表1。

表1 两组患者临床结果分析

3 讨论

老年患者腹股沟区腹膜和肌肉的张力明显松弛和减退，疝修补术后并发高危因素多，如心肺疾病、前列腺增生和慢性便秘、糖尿病、肥胖等病症，易导致术后疝复发[6]。统计资料显示传统疝修补术术后复发率约4-5%，无张力疝修补术复发率小于1-2%，腹腔镜疝修补术复发率与无张力疝修补术复发率相似[7]，这与本研究结果相同。腹股沟复发性疝的再次修补应考虑前次术式，若前次手术采用的是传统的手术方式，则再次手术可选用无张力疝修补术或腹腔镜疝修补术;若前次手术已使用补片，则可选用开腹手术取出补片再次修补或腹腔镜疝修补术。但复发疝原有的解剖层次可能紊乱或部分缺失，同时老年患者因长期、反复疝内容物疝出，致腹股沟区缺损区域增大，疝囊、精索血管解剖不清楚，开腹手术取出补片时术中解剖范围广，损伤大，操作时间长，可能损伤神经、精索、输精管，术后出现阴囊血肿、疼痛、补片感染、易复发[8-12]等。腹腔镜疝修补治疗复发疝可保留腹股沟区解剖结构，无需解剖原瘢痕组织，起到预防腹股沟区神经损伤的作用，从而减少术后镇痛药物应用少，缩短疼痛持续时间，术后恢复快，缩短了住院时间，但腹腔镜疝修补术手术需要全麻，术中使用钉枪等增加了患者经济负担。

腹腔镜腹股沟疝修补于1982年由Ger[12]报道，1990年Schultz等[14]进一步证明该术式在疝修补术中具有术后恢快和疼痛少的特点，随着手术技巧和腹腔镜器械的不断改进，腹腔镜疝修补术复发率明显降低。腹股沟复发疝腹腔镜修补术操作要点:（1)围手术期处理:高龄患者常合并高血压、冠心病、心律失常、心肌梗死、脑血管意外后遗症，慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、前列腺肥人等，生理功能及抵抗力低下，对手术耐受力明显减弱。因此，应高度重视高龄患者的围手术期处理，降低手术后并发症及病死率。(2)术中、术后处理技巧：①缝合内环口腹膜时应在腹膜下潜行分离，避开精索血管、输精管和髂动、静脉；②内环口腹膜要缝合严密，结扎内环口腹膜前排尽疝囊内腹水及气体，避免术后阴囊肿胀，打结后检查证实气体不能再进入疝囊；③补片大小要适宜，不能太小，补片钉合牢固，防止移位导致疝复发。所以，我们认为老年复发性腹股沟斜疝采用腹腔镜腹腔内补片置入术是安全、可行的，且手术时间短，损伤小，术后恢复快，优越性明显。

[1]Neumayer L,Giobbie-Hurder A,Jonasson O et al.Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia[J].N Eng J Med，2004,350（18）:1819 一 1827。

[2]Bendavid R.Prosthesis and abdominal wall hernias（M）.Austin Texas RG Landes Company，1994 ，27（5）：116 一122.

[3]谢桂生，梁驰.传统腹股沟疝修补术、无张力疝修补术及腹腔镜修补术的对比研究 [J].微创医学，2006，1(5):415-416.

[4]Feliu X,Jaurrieta E,Vinas X,et al.Recurrent inguinal hemix aten-year review[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2004,14(6):362-367。

[5]肖乾虎,彭 兵.疝环充填式无张力疝修补术在腹外疝应用中的几个问题 [J].中华普通外科杂志,2008,16(9):520-521.

[6]张延龄.共同扶植腹腔镜疝修补术的发展 [J].腹腔镜外科杂志,2011,16(1):1-2.

[7]Yan LZ.Common laparoscopic hernia repair of fostering the development[J].JLaparoscopic Surgery,2011,(1):1-2.

[8]陈磊，张文杰，董谦，等.78例复发性腹股沟疝病因分析及治疗体会[J].上海医学,2010,33(7):680-682.

[9]金汉杰.老年复发性腹股沟疝行无张力疝修补术28例体会[J].中华疝和腹壁外科杂志.2009,3(3)：336-337.

[10]董建,许世吾,吴钢 等.国人耻骨肌孔和腹膜前间隙的应用解剖研究[J].上海医学,2010,33(9):845-848.

[11]李健文,郑民华.腹腔镜腹股沟疝修补术的解剖要点[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(7):490-494.

[12]李春林,李绍昌.12例老年复发疝再手术要点和方法[J].昆明医学院学报,2011,32(7):168-170

[13]Ger R.The management of certani abdom inal hernia by intra-abdom rnal closure of the neck of the sac Prelin inary communication,[J].Ann RColl Surg Eng,1982,64(5):342-344.

[14]Schultz L,Graher,J Pietrafitta J,et al.laster Laparoscopic hemiorraphy a clniical trial prelin inarv results[J].Lapameudosc Surg,1990,1(1):41-45.