妇科盆腔淋巴清扫术放置T管引流对预后的影响

琚玲丽，蔡亚敏

（湖南师范大学第二附属医院，解放军第163医院 湖南 长沙 410003）

随着妇科恶性肿瘤患者的日益增多，接受淋巴结清扫术的患者范围逐渐扩大，术后发生盆腔淋巴囊肿的病人也日趋增多，发生率报道为2%～20%[1,2]。预防淋巴囊肿形成的方法之一即是有效的盆腔引流，因此，寻求一种安全有效的引流方法具有重要的临床意义。自2004年开始，我科在对妇科癌症患者施行盆腔淋巴结清除术中采取了不关闭后腹膜并且使用T管经阴道盆腔引流的措施，以观察其对术后盆腔淋巴囊肿的形成以及其他因素影响，现介绍如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院2004年3月～2010年4月需行子宫根治术及双侧盆腔淋巴清扫术的宫颈癌和子宫内膜癌91例,年龄28～63岁,平均44.8岁。所有病例均于术前经病理证实，术前术后未放化疗，其中A组（T管经阴道引流）52例,B组（经下腹部双套管引流）39例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

两组91例均行规范的子宫根治术,即子宫广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术。其中主、骶韧带各切除2～3cm，阴道切除2～3cm。行盆腔淋巴清扫术,电刀切除淋巴结，使淋巴管闭合，明显可辨的淋巴管残端予以结扎，开放盆腹膜不缝合后腹膜。所有手术由同一医疗组医生实施手术。

1.2.2 引流方法与拔管时间

A组经阴道残端置T型胶管引流,将T管横臂剪至7～8cm长，两端呈鱼口状，便于拔管时观察引流管是否有断裂残留，于横臂上无长臂相连一侧剪开3～4个椭圆形侧孔，孔径约为管径的1/3，T管长臂经阴道中段从阴道引出，使横臂恰好置于阴道残端之上,长臂末端接无菌引流袋，体外部分长臂以丝线与留置的尿管固定，并分别标记。B组经下腹部留置双套管引流。双套管按徐静[3]介绍的方法制作，内管为普通静脉输液管,取莫菲管至连接静脉穿刺针的橡皮管之间的约50～60cm长度塑料管一段。外管采用24号(直径0.8cm)普通橡胶盆腔引流管,长度一般为30cm。内外管置入腹腔的一端皆剪成鱼口状,便于拔管时观察引流管是否有断裂残留，然后于内外管上置入腹腔一段依不同方向剪3～4个椭圆形侧孔,孔径约为管径的1/4,最远的侧孔不超出盆腔。根据盆底距腹壁的长度,在距腹壁皮肤约4cm的外套管上剪一个直径稍大于内套管管径的侧孔,由此孔将内管插于外套管中,在插孔上方将内外套管一起固定,关腹前，在下腹部切口旁4～5cm处的腹壁上切一引流口,由此口放置引流管,腹腔端置入盆底内，腹壁外的外套管口用无菌纱布包扎遮盖，套入无菌引流袋中，袋顶留孔，可进空气，每日更换纱布及引流袋，有渗液由外管流出浸染纱布及引流袋后，及时更换，内套管口接负压吸引瓶或中心负压吸引装置，术后每1～2小时负压吸引一次，压力0.02～0.04kPa，当负压吸引内套管时,空气由外套管进入保持腹腔内外压力平衡,引流管不致塌陷,从而有效吸出腹腔积液至瓶内。拔管指征：以持续2天引流量少于10mL为拔管指征，引流量为开始留置到拔管时累计液体量。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验,计数资料采用X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组比较引流量A组（201.90±42.60mL）多于B组(127.62±28.47mL)，淋巴囊肿发生率A组1.92%（1/52）低于B组15.38%（6/39）、下肢静脉血栓发生率A组 3.84%（2/52）低于 B 组 17.95%（7/39），差异有统计学意义（P=0.000,0.017,0.026，P<0.05）。 术后尿潴留发生率 A 组 21.15%（11/52）与 B 组 25.64%（10/39）差异无统计学意义(P=0.802，P＞0.05)（见表 1）。

表1 两组术后情况比较

3 讨论

盆腔淋巴结清扫术是妇科宫颈癌、子宫恶性肿瘤实施广泛性子宫切除术的伴行手术[1]。该手术范围广、创面大、手术时间长，术后盆腔创面渗血、渗液较多，盆腹膜缺损大，关闭盆腔腹膜时，人为造成腹膜后死腔，回流的淋巴液潴留，盆底引流不畅易形成腹膜后淋巴囊肿，淋巴囊肿较小时，一般无明显的临床症状或仅出现下腹胀痛，但囊肿较大时，可出现压迫症状，引起下肢静脉回流障碍，下肢水肿和输尿管梗阻，继发感染会出现发热甚至淋巴脓肿形成，严重者甚至造成菌血症和败血症。手术时间长、下肢静脉长时间阻滞、手术中静脉壁创伤、凝血机制加速等导致下肢静脉血栓形成[1]。子宫根治术由于宫旁切除范围广，完全或部分切断了支配膀胱的内脏神经，术后极易造成膀胱功能障碍，发生尿潴留。

3.1 在预防淋巴囊肿形成方面的作用

目前预防盆腔淋巴囊肿的方法主要有[4]:①术中彻底有效的结扎淋巴管断端可减少淋巴液的漏出；②利用网膜来吸收漏出的淋巴液，如网膜成形术和网膜固定术可有效减少淋巴囊肿的发生；③处理好后腹膜不遗留死腔，减少淋巴液聚集，如开放腹膜，让腹膜外间隙与腹腔相通，使回流的淋巴液直接参与腹腔液的循环，不易引起淋巴液积聚，能减少了淋巴囊肿的形成；④术后盆腔引流，减少淋巴液的聚集；⑤散结消肿类中药在预防术后淋巴囊肿形成方面有独特的作用。本研究主要采用了其中三种方法即结扎淋巴管断端、开放盆腹膜、盆腔引流，所以淋巴囊肿发生率不高，为7.69%（7/91），对其中盆腔引流的方法做了比较分析，使用经阴道T管引流组淋巴囊肿发生率明显低于经下腹部双套管引流组,数据显示A组引流量明显多于B组说明A组引流更充分有效，更能有效减少盆腔淋巴液的积聚。

3.2 预防下肢静脉血栓形成方面的作用

下肢静脉血栓形成是外科手术后常见的并发症之一，妇产科术后总发生率为8%～13%,其中以剖宫产术后最为常见,其次为妇科恶性肿瘤根治性手术后[5]。手术时间、体位、凝血功能、术后护理以及患者年龄、合并症等都对妇科术后下肢静脉血栓的形成有较大的影响，本研究比较了两组术后深静脉血栓发生率，A组发生率明显低于B组，分析其可能的原因：①B组患者引流方法需连接负压吸引瓶或中心负压吸引装置，从而限制了患者早期下床活动，A组患者引流方法简便，不影响患者术后早期下床活动，促进全身血液循环；②B组患者术后盆腹腔积液引流欠充分、淋巴囊肿发生率较高致下肢静脉回流障碍，从而下肢静脉血栓发生风险上升。

3.3 预防尿潴留方面的作用

术后尿潴留是子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术最常见的并发症，金锡御等[6]阐述子宫两侧盆壁及主韧带内有丰富的内脏神经纤维，根治性手术对这些神经产生不同程度的损害，从而造成膀胱尿道功能障碍。可见主要与手术范围相关，本研究手术均由同一医疗组医生实施，手术方法无差异，观察结果证实两组尿潴留发生率经分析差异无统计学意义。

我们认为盆腔淋巴结清扫术后采用经阴道T管引流有诸多优点：①引流彻底,T管置于阴道残端之上，位于盆腔最低位置，T管直径约0.8cm,较宽大，不易堵塞，能保持良好的通畅状态,拔管后阴道引流口不会马上闭合，仍能引流出少量积液。②T管经阴道引出后与尿管固定在一起，利于患者早期下床活动，患者早期下床活动后更加利于充分引流及降低下肢静脉血栓风险。③引流管经阴道引出，腹壁无引流口，便于术后护理。需注意的是术中置管时避免输尿管受压。我们主张在盆腔淋巴结清扫术实施盆腔引流时采用经阴道T管引流，可有效引流，降低淋巴囊肿及下肢静脉血栓发生率。

[1]连利娟.林巧稚妇科肿瘤学,第四版[M].北京:人民卫生出版社.2006:380.

[2]Tsuji Y,Kawaguchi R,Haruta S,etal.Late onset of pulmonary embolism caused by lymphocyst following pelvic lymphadenectomy[J].J Obstet Gynaecol Res,200733(5):734～738.

[3]徐静,琚玲丽.自制双套管用于宫颈癌根治术后盆腔引流的疗效观察[J].实用妇产科杂志,2008,24(8):505～506.

[4]顾永忠.妇科盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(9):712～714.

[5]李力.妇产科术后下注静脉血栓的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2007,23(2):147～148.

[6]金锡御，宋波主编.临床尿动力学,第1版[M].北京:人民卫生出版社.2002:292.