依托咪酯维持麻醉应用于老年患者逆行胰胆管造影术中脑电双频指数和血流动力学变化

牛金柱，李 坤，兰海涛，王 卉，常 成

心血管系统生理改变以及中枢神经系统受体数量下降使老年人对麻醉药敏感性增加。依托咪酯对心血管及呼吸系统抑制作用轻，已应用于胃肠镜检查麻醉［1-2］，但应用于老年患者逆行胰胆管造影术(ERCP)的研究报道较少。2009年10月—2011年6月笔者观察了依托咪酯维持麻醉应用于16例老年ERCP中脑电双频指数(BIS)和血流动力学的变化，并与丙泊酚维持麻醉进行对比研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 选择择期ERCP老年患者32例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，术前均意识清楚，合作。无依托咪酯、丙泊酚或脂肪乳过敏史，无严重打鼾或酒精滥用史及精神异常。随机分为两组。依托咪酯组16例，男8例，女8例;平均年龄(66±7)岁。丙泊酚组16例，男10例，女6例;平均年龄(68±5)岁。

1.2 麻醉方法 两组麻醉前30 min肌内注射阿托品0．5 mg，患者取俯卧位。连接迈瑞T5型生命体征监护仪，平卧5 min后记录患者清醒时(麻醉前)的心率(HR)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)及BIS作为基础值。内镜检查治疗术前1 min，5～10 s内静脉注射芬太尼(湖北宜昌人福药业有限责任公司，批号:20090508)1 μg/kg，咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批号:20080305)0.05～0．10 mg/kg，随后分别静脉注射依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，批号:20090106)0．2～0．3 mg/kg或丙泊酚(费森优斯公司，批号:20080105)1～2 mg/kg，待患者睫毛反射消失后停止注射。麻醉维持:依托咪酯(依托咪酯组)以0．8～1．2 mg/(kg·h)、丙泊酚(丙泊酚组)以 4～6 mg/(kg·h)微量泵持续输注。术中保留自主呼吸，通过鼻导管持续供氧3～5 L/min。手术结束前5 min停止依托咪酯或丙泊酚输注。手术由同一操作熟练的医师进行。

1.3 观察指标 监测并记录麻醉前，麻醉维持1、5、30 min及清醒(停止给药至呼之能睁眼)时的BIS、SpO2、HR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11．0软件进行统计学分析，采用方差分析，α=0.05为检验水准。

2 结果

依托咪酯组手术时间为(76．15±28．22)min，丙泊酚组为(78．66±22．21)min，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。麻醉前BIS值及血流动力学指标差异无统计学意义(P＞0.05)。麻醉维持后BIS值较麻醉前均下降(P＜0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组血流动力学指标麻醉维持1 min时均下降(P＜0.05)，丙泊酚组 SpO2、SBP、DBP较依托咪酯组下降显著(P＜0.05)，丙泊酚组麻醉维持5、30 min时 SBP、DBP均下降，较且依托咪酯组下降显著(P＜0.05)，其余指标麻醉维持期间均恢复并保持稳定，患者清醒时血压恢复正常，心率较麻醉前增快(P＜0.05)，见表1。

表1 两组逆行胰胆管造影术老年患者术中BIS及血流动力学变化比较(±s)

表1 两组逆行胰胆管造影术老年患者术中BIS及血流动力学变化比较(±s)

注:BIS:脑电双频指数，SPO2:脉搏氧饱和度，SBP:收缩压，DBP:舒张压，HR:心率;与本组麻醉前比较，aP＜0.05;与丙泊酚组比较，cP＜0.05

清醒依托咪酯组 16 BIS 98．65 ±6．58 60．00 ±1．60a 63．56 ±4．66a 66．36 ±6．68a 89．36 ±4．66组别 例数 指标 麻醉前 麻醉维持1 min 麻醉维持5 min 麻醉维持30 min a SpO2 0．978 ±0．008 0．960 ±0．010ac 0．968 ±0．005 0．976 ±0．007 0．978 ±0．009 SBP(mmHg) 129．9 ±11．6 114．6 ±9．9ac 126．6 ±9．9c 128．3 ±10．7c 138．6 ±12．6 DBP(mmHg) 78．3 ±10．6 66．0 ±7．8ac 78．3 ±8．6c 77．0 ±9．7c 88．6 ±6．6 HR(次/min) 88．2 ±5．8 66．2 ±7．8a 78．3 ±10．1 80．1 ±8．6 112．8 ±10．3a丙泊酚组 16 BIS 97．56 ±5．68 58．00 ±1．80a 60．23 ±3．36a 65．23 ±5．36a 88．23 ±5．66a SpO2 0．976 ±0．007 0．940 ±0．009a 0．970 ±0．007 0．975 ±0．006 0．976 ±0．008 SBP(mmHg) 128．3 ±10．7 88．4 ±9．6a 96．9 ±11．2a 106．2 ±11．6a 129．8 ±8．3 DBP(mmHg) 76．5 ±9．8 55．7 ±7．6a 61．3 ±8．5a 67．8 ±8．6a 83．6 ±9．3 HR(次/min) 83．6 ±11．2 61．7 ±11．0a 62．8 ±9．9 76．3 ±9．3 106．8 ±8．2a

3 讨论

BIS与麻醉时镇静水平和血浆镇静药浓度有良好的相关性［3］。文献报道，依托咪酯应用在 ERCP麻醉中患者BIS维持65左右可避免麻醉过深和术中知晓［4］。本研究依托咪酯或丙泊酚麻醉后BIS值降低至60左右可避免内镜插管对咽喉的刺激，术中维持BIS在65左右，患者无肢体动和抵抗，提示均达到了满意的麻醉深度，所有患者均未发生术中知晓，这可能与老年人中枢神经系统对麻醉药敏感性增加有关［5］。

依托咪酯为非巴比妥类静脉麻醉药，对心血管系统及呼吸系统无明显抑制作用，特别是在麻醉诱导和麻醉维持中血流动力学稳定是其突出优点。该药对冠状动脉有轻微的扩张作用，使其阻力降低，血流增加，心肌耗氧下降，更适合于老年患者及心肺等重要脏器储备功能降低的患者［6］。丙泊酚以其起效快、恢复时间短、无蓄积等优点已广泛应用于内镜检查治疗术，但其对循环系统和呼吸系统均有明显的抑制作用［7］。本研究两组SpO2及血压在麻醉维持1 min时均下降，但丙泊酚组较依托咪酯组下降显著，与笔者前期研究结果相同［8］。两组血压在麻醉维持1 min时较麻醉前降低，这可能与麻醉诱导复合了芬太尼、咪达唑仑，致每搏输出量减少，外周阻力降低有关，丙泊酚组麻醉维持5～30 min血压始终处于较低水平，但依托咪酯组麻醉维持5 min后血压即基本恢复并保持稳定，这与依托咪酯不影响交感神经紧张性放电、不影响对维持血压起重要作用的自主神经系统的反射(血压感受器)有关［9］。而丙泊酚的降压作用与其对心脏乳头肌有直接抑制收缩作用及其可明显扩张周围血管，抑制血管运动中枢作用，使静脉张力和外周阻力降低有关［10］。

本研究证明，在达到相似的镇静深度时丙泊酚组血流动力学指标波动明显，提示常规剂量的依托咪酯较丙泊酚用于老年患者更能获得稳定的血流动力学状态。有研究表明，随着年龄的增加麻醉药物的半数有效量(ED50)下降，说明患者年龄越大对麻醉药的敏感性越强，可能与老年患者血清蛋白浓度降低导致非结合的药物浓度增高有关［10］。本研究结果显示，两组在清醒期由于麻醉变浅，对疼痛有感知，心率较麻醉前增快。由于依托咪酯与丙泊酚的镇痛作用均较弱，因此ERCP中配以镇痛药芬太尼，尤其当手术刺激较强时(如进入胰胆管口时)，患者出现血压增高和心率增快时，辅助追加芬太尼30～40 μg可在保证良好的镇痛效果的同时维持心血管功能稳定［8］。

综上所述，依托咪酯与丙泊酚静脉维持麻醉应用于老年患者逆行胰胆管造影术中均可达到满意的麻醉深度，但依托咪酯组较丙泊酚组血流动力学更稳定。

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