循证护理在院外2型糖尿病患者中的应用

2013-10-08申泰生吴景坤

解放军医药杂志 2013年1期

王萍，申泰生，吴景坤

糖尿病是一种伴随终身的慢性疾病。我国2007～2008年应用糖耐量试验在全国部分城市筛查20岁以上人群结果显示2型糖尿病患者高达11%［1］。在我国，糖尿病患者大约有4000万，发病率为2．7%，其中95%以上患者为2型糖尿病，且20%以上合并肾脏病变，25%以上合并心、脑血管病变，30%以上合并视网膜病变，50%合并高血压，75%以上存在血脂紊乱，这些并发症严重影响着糖尿病患者的生活质量及预后［2］。21世纪临床护理模式以循证护理为实践标准，其核心内容在于寻找最新、最科学的证据，通过新的护理方法和理念去解决临床护理中的各种问题，将过去的理论知识结合个人经验转变为运用临床证据，为护理对象提供高质量的护理模式［3-5］。糖尿病患者大部分为院外治疗，缺乏健康教育和生活方式改变的督导，这是我国糖尿病患者病情控制率不高、并发症多的主要原因。本文通过对我院门诊确诊、院外治疗的2型糖尿病患者进行循证护理，探讨有效的护理模式。

1 对象与方法

1.1 调查对象选择2010年1月—2011年12月我院门诊2型糖尿病160例为研究对象。纳入标准:糖尿病诊断依据WHO 1999诊断标准，且确诊糖尿病≥3个月，糖化血红蛋白(HbA1c)＞7．0%，糖尿病治疗时间≥6个月，一次药物处方≥1个月;年龄22～65岁，长期居住于本市城郊的居民。排除标准:糖尿病严重并发症且评估1年内预后不良的患者;存在精神、神经因素无法沟通的患者;哺乳期或预计1年内受孕患者;同时接受其他治疗的患者。

1.2 分组依据就诊时间随机分成循证组和对照组，每组各80例。循证组男48例，女32例;年龄25～66岁，平均(46．25±5．28)岁;自然病程1～15年，平均(7．80±5．46)年;口服降糖药物治疗 28例，单用胰岛素治疗30例，胰岛素联合药物治疗22例。对照组男44例，女36例;年龄22～61岁，平均(45．36±1．56)岁;自然病程 1～13年，平均(7．40 ±6．02)年;口服降糖药物治疗 30 例，单用胰岛素治疗32例，胰岛素联合药物治疗18例。两组血糖、糖化血红蛋白、血脂、体重指数(BMI)、年龄、性别、自然病程及糖尿病知识调查问卷分数等临床资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性，见表1。

表1 两组2型糖尿病患者干预前临床资料比较

1.3 护理方法两组研究时间均为1年。对照组采用常规护理方法，即仅给予患者糖尿病相关知识的健康教育，有相关糖尿病讲座知识可邀请患者参加。循证组采用循证护理方式，即参考同类疾病的护理方法，护理人员综合对患者临床存在的生理及心理问题以及病情严重程度进行观察及测评，有针对性地提出护理干预方案，具体方法如下。

1.3.1 文献检索:应用计算机检索中国期刊网全文数据库(CNKI)查阅2002年以来有关文献，归纳证据，分析其科学性、先进行及可操作性等，将所获得的最佳研究与患者的实际需求相结合，制订并实施护理计划。

1.3.2 确定循证护理问题:根据文献报道及临床经验，主要循证护理问题为:①健康教育方式相对简单:目前国内外学者一致认为健康教育是控制和预防糖尿病并发症的重要手段，但常规教育方式仅在患者就诊时由接诊医生进行一般的教育，时间短、内容少、效果差。由于患者对疾病的认识不足，不能建立健康的生活方式。②依从性差:依从性差是我国糖尿病患者血糖控制率低、并发症高的主要原因。依从性主要表现在遵医服药、血糖监测、膳食习惯、运动和戒除烟酒嗜好等方面。③不良的生活方式:患者缺乏正确的健康知识、护理督导和自我监控能力较差，是糖尿病血糖控制差、并发症发生早的重要因素。④经济承受能力:因为需终身治疗，医疗费用成为患者主要的经济负担，低收入患者治疗时有间断是造成血糖控制差、并发症重的主要原因。

1.3.3 制订循证护理计划:成立循证护理组，由1名专科医生、2名专职护士组成，确定护理流程。首先对患者一般情况进行了解，查阅患者病历，了解其性格、习惯、嗜好、行为方式、家庭情况、收入情况及对疾病的知晓度等，结合护理经验及患者要求，制定最佳循证护理路径。

1.3.4 循证护理内容:①健康教育:教育方式包括个体化教育、家庭教育、相关知识讲座等，主要内容包括糖尿病的危害、并发症的种类及危害性、药物治疗的方法及重要性、如何改善生活方式和血糖的自我监测等。②电话随访:设立糖尿病患者电话热线，定制电话教育内容，主要就服药、胰岛素使用、饮食搭配(包括各种食物的热卡换算)、运动、监测血糖、低血糖处理、专科医生建议等方面进行电话教育。选择经验丰富、专科知识扎实、交流技巧娴熟及语言表达能力强的人员负责，1～2周联系1次，联系频率根据患者依从性适当调整。③改变不良生活习惯:对患者进行膳食指导，发放总热量计算表、热能换算表和食物成分表等，建立合理的膳食模式，按照美国糖尿病协会建议在长期治疗中给予正常饮食以保证营养供给，以低糖、低热量、低脂、低盐及多样化饮食为主。④进行心理调适:针对患者不同的心理状况给予支持、鼓励、关怀，使其保持良好的心态，提高自我监控能力，增强战胜疾病的信心，适时进行心理疏导，缓解患者的压力，有效避免负性情绪。

1.3.5 评价指标:自行设计基本情况调查表，调查患者的一般资料(性别、年龄、病程)，循证护理前、后的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)，医疗费用等关键指标。患者对护理工作的满意度、糖尿病健康知识、依从性及自护能力应用自行设计的患者满意度调查表(满分100分)及糖尿病相关知识评价表进行评价。

1.4 观察指标 ①所有患者于门诊就诊时首先由一名专科医师进行问卷调查，问卷内容包括:疾病状况如体重、糖化血红蛋白、尿糖水平;自我护理能力如血糖仪使用情况、足部保健护理情况;营养状况如各种营养物质的热量计算;生活方式、有关糖尿病健康知识、并发症的危害等。备选答案分为熟悉(3分)、了解(2分)、不知道(0分)，采用书面填写方式，由患者单独或患者家属协助完成，计算得分后换算成百分制，分值越高说明对糖尿病知识了解越多。本研究问卷回收率为100%。②两组干预前均测定FBG、PBG、HbA1c、甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)及BMI等。要求所有患者每半年至少进行一次足部全面检查(包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉丢失的检查等)及视网膜病变筛查等。

1.5 评价方法循证组由1名专科医师、2名高年资护师负责监督护理并观察记录指标，按就诊时间分别指派。1～2周联系1次，并根据患者依从性适当增减，联系时间、内容、效果等均详细记录。1年循证护理结束后均分别再次进行 FBG、PBG、HbA1c、TG、TC、BMI检查，同时再次进行问卷调查(内容同第一次)并计算得分。研究时间自2010年1月—2011年12月，持续1年。对照组与循证组于相同时间点观察相同指标及进行相同的问卷调查。

1.6 统计学分析应用SPSS 13．0统计软件进行统计学处理，采用t检验及χ2检验，α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 两组干预后评价指标比较循证组的FBG、PBG、HbA1c、BMI、TG、TC 均低于对照组，患者满意率及对糖尿病知识认知情况均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组2型糖尿病患者干预后生化指标、糖尿病知识调查问卷分数及满意率比较(±s)

项目循证组(n=80)对照组(n=80)t P 6．9 ±0．88 9．0 ±0．83 3．73 ＜0．05餐后2 h血糖(mmol/L) 9．7±1．33 14．6±2．40 5．86 ＜0．05糖化血红蛋白(%) 6．1 ±1．15 7．7 ±0．59 3．43 ＜0．05体重指数(kg/m2) 20．4 ±0．87 25．1 ±2．19 3．26 ＜0．05甘油三脂(mmol/L) 2．4 ±1．34 5．1 ±1．12 4．77 ＜0．05总胆固醇(mmol/L) 4．4 ±0．88 6．7 ±0．51 4．84 ＜0．05糖尿病知识调查问卷分数 96．2 ±2．50 83．5 ±8．56 2．86 ＜0．05患者满意率(%)空腹血糖(mmol/L)93．6 ±4．76 81．8 ±5．65 3．14 ＜0．05

2.2 两组并发症发生情况比较 1年内循证组有6例(7．6%)出现并发症，对照组有22例(26．3%)出现并发症，并有1例死于并发症，二组比较差异有统计学意义(P ＜0．05)，见表3。

表3 两组2型糖尿病患者并发症发生情况比较

3 讨论

循证护理是循证医学的一个分支，是借助于循证医学的原理和方法，将来自临床专家的科学研究、患者的愿望和需求与现有的资源互相结合，做出临床决策，以解决实际问题的过程，是一种理想的护理实践活动［6-8］。循证护理的实践证明，护理人员应该以发展的眼光审视护理工作中的常规做法及理论，护理服务应建立在目前所能获得的证据基础上，护理人员不仅要在传统护理理论指导下进行常规护理，还要在循证护理的指导下进行护理理论和实践的升华，以临床实践中的问题为基础，寻找与问题相关的研究文献为证据，最后挑出最佳证据制订护理计划，使护理干预科学化［9-11］。

糖尿病是一种慢性终身性疾病，患者掌握自我管理的技能是治疗的基础和关键。院外治疗在糖尿病病程中占绝大部分时间，合理的院外治疗不仅能节省患者的治疗成本，同时能节约社会医疗资源。但相当一部分院外治疗的糖尿病患者用药、血糖监测、饮食、足部护理等自我护理知识严重缺乏，加之短期内看不到糖尿病带来的严重后果，因此自我管理能力低下，治疗依从性差，导致血糖控制率低、并发症发生率高［12］。基于循证医学的护理干预从心理、用药、饮食、运动及自我管理等多方面对院外治疗的2型糖尿病患者进行指导［13］，能够增强糖尿病患者自我保健方法学习的意识，提高自我管理、自我保健的效能。本研究结果显示，通过对2型糖尿病患者进行 1年的循证护理，循证组 FBG、PBG、HbA1c、BMI、TG、TC及并发症发生率明显低于采用常规护理的对照组，患者满意率及对糖尿病知识认知情况均优于对照组。说明循证护理是有效提高院外治疗的2型糖尿病患者的治疗依从性及自我保健能力的有效方法，可以减少并发症的发生，节约医疗费用，减轻家庭、社会的经济负担，延长患者的寿命，提高其生活质量，值得临床推广。

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