无肌肉损伤小切口在肺癌患者肺切除术中的价值

夏 平，黄文婷，蒋 彬，钱 凯，韩 睿，何 勇

自Bethencourt首先报道非肌肉损伤后外侧切口以来，保留肌肉(muscle-sparing，MS)剖胸切口在西方国家已经广泛用于各种肺切除手术，近年来在国内也逐渐被采用。文献报道有多种不同的操作方法，传统的MS剖胸切口［1］是完整地保留背阔肌，钝性分离前锯肌肌纤维，为临床最常用的一种方法。Horowitz等［2］提出的无肌肉损伤小切口是另一种特殊的MS切口，即利用斜方肌、大棱形肌、背阔肌肌间隙进胸，间隙深面仅为脂肪组织和深筋膜，从理论上来讲比传统MS切口对肌肉的创伤更小，但在国内报道较少。笔者所在医院2010年7月—2012年4月对42例肺癌行无肌肉损伤小切口肺切除术，并与传统切口肺切除术比较疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 笔者所在医院2010年7月—2012年4月对92例肺癌行肺切除术，男62例，女30例;年龄35～68岁，平均(55±5．8)岁。术前检查无手术禁忌，无心脏器质性病变。肺功能测定:最大肺活量(MVV)＞70%预计值，每秒钟用力呼气量(FEV1)＞2 L。血气分析:氧分压(PO2)＞70 mmHg，二氧化碳分压(PCO2)＜45 mmHg。全组无胸部手术史及胸腔内广泛粘连。无肌肉损伤小切口肺手术病例选择:根据术前病理、纤维支气管镜、影像学和其他相关医技检查结果，对不适于进行电视胸腔镜下肺切除术的肺癌患者进行无肌肉损伤小切口肺切除术。根据切口方式分为无肌肉损伤小切口组及传统切口组。无肌肉损伤小切口组42例，男28例，女14例;年龄35～65岁，平均56岁;左肺癌19例(上叶8例，下叶11例)，右肺癌23例(上叶8例，中叶3例，下叶12例)。传统切口组50例，男34例，女16例;年龄38～68岁，平均58岁;左肺癌23例(上叶9例，下叶14例)，右肺癌27例(上叶8例，中叶2例，下叶17例)。两组年龄、性别、疾病类型比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 手术方法 在全麻双腔气管插管下，取健侧卧位，健侧单肺通气。无肌肉损伤小切口组:取患侧胸部外侧肩胛下角为中点，前后各延长4～5 cm的皮肤小切口至皮下胸壁肌层浅面，充分游离背阔肌后缘皮下组织后将背阔肌后缘向前方牵拉显露出前锯肌，将背阔肌与前锯肌间隙分离，不损伤前锯肌，在拟定进胸的第4～6肋间肋骨上缘切开肋间肌进胸，充分游离，切断肋间肌至后方的肋骨角和前方肋软骨附近，置入一大一小常规开胸器，部分交叉缓慢撑开肋骨进入胸腔［3］。切口大小以能伸入术者一只手进入胸腔内完成操作和取出病肺标本为宜，采用常规器械操作下完成肺切除手术，完成纵隔淋巴结清扫术关胸时用丝线间断缝合关闭胸膜腔，间断缝合各块肌肉间的筋膜，缝合皮下及皮肤。传统切口组:行标准后外侧切口，切口长20～28 cm，依次逐层切开背阔肌、前锯肌等胸背部肌肉，经第5或6肋间进胸。完成肺叶切除或者全肺切除，清扫区域淋巴结，关胸时用丝线间断缝合关闭胸膜腔、逐层分别缝合前锯肌、背阔肌、皮下及皮肤。

1.3 观察指标 比较两组切口长度(cm)，开、关胸时间(min)，开胸失血量(ml)，手术后疼痛程度［视觉模拟(VAS)评分法［4］:0为无痛，10为无法忍耐的疼痛］，术后7 d肩关节功能评分［5］［满分为100分，由疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活动(20分)及肩关节活动度(40分)4个量表组成，分数越高表示功能越好。其中客观评价指标包括肩关节活动度和肌力，主观评价指标包括疼痛和功能活动］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17．0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析，α=0．05为检验水准。

2 结果

两组均无手术死亡和严重并发症病例。无肌肉损伤小切口组切口长度、关胸时间、开胸失血量、术后疼痛VAS评分、肩关节活动能力指标均优于传统切口组(P＜0．01)，开胸时间、清扫淋巴结数目差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 两组肺癌肺切除患者术中及术后各项观察指标比较(±s)

表1 两组肺癌肺切除患者术中及术后各项观察指标比较(±s)

F P切口长度(cm)观察指标 无肌肉损伤小切口组(n=42) 传统切口组(n=50)9．28 ±1．89 26．86 ±2．29 1526．240 0．000开胸时间(min) 25．04 ±1．97 19．45 ±1．68 0．874 0．352关胸时间(min) 14．76 ±1．43 29．74 ±2．08 860．854 0．000开胸失血量(ml) 25．04 ±3．69 64．08 ±7．91 545．699 0．000术后 24 h 疼痛视觉模拟评分(分) 6．10 ±0．22 8．24 ±0．27 931．291 0．000术后 72 h 疼痛视觉模拟评分(分) 4．33 ±0．72 7．18 ±1．20 179．558 0．000术后 7 d 肩关节功能评分(分) 81．33 ±3．81 51．96 ±4．28 1186．990 0．000清扫淋巴结数目(个)8．26 ±2．11 8．58 ±1．60 0．466 0．497

3 讨论

肺癌的发病率与病死率均逐年上升，以手术为主的综合治疗是其主要治疗方法，肺叶切除是最常用的切除术式之一。目前肺切除术仍多采用创伤较大的后外侧开胸切口，需做20～40 cm的皮肤切口、横断较多胸壁肌肉甚至切除或切断1或2根肋骨，患者失血多，切口愈合缓慢，甚至出现术后肌肉萎缩和肩关节功能障碍［6-9］，已不适应现代微创外科理念。胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、对外观和术后功能影响小等优点，但是全腔镜下肺切除也存在如下局限性:病例的选择性较高，肿瘤较大或中央型肺癌全腔镜下难以完成手术，大部分需要辅助小切口;对术者的腔镜手术经验要求较高;对腔镜器械的依赖性;因为使用腔内一次性器械，费用也较高。因此，经小切口完成与传统开胸同等质量的肺切除术，是胸部微创外科的一个发展趋势［10-12］。传统的小切口开胸术为显露前锯肌后缘需要大范围游离皮瓣及背阔肌，操作相对复杂，需13 cm或更长的切口，术后切口血肿发生率为11．8%～23．0%［13］。而用于动脉导管结扎术［14］的无肌肉损伤小切口在避免肌肉损伤的同时有对肩关节活动无影响、手术路径短、对呼吸影响小等优点［15-16］。因此，本研究对42例肺癌选择了无肌肉损伤小切口肺切除术。

通过对比研究笔者体会，无肌肉损伤小切口能正常完成各个肺叶的肺切除术，并且较传统后外侧切口具有以下优点:①减少了开胸出血量，缩短了关胸时间。无肌肉损伤小切口利用斜方肌与背阔肌、前锯肌间隙进胸，避免了传统后外侧切口开胸术需要离断胸背部肌肉等耗时费力的手术步骤，损伤小，出血量少，不破坏肌肉组织，因此关胸不需要缝合肌肉，缩短了关胸时间。②降低了手术后疼痛并发症的发生率:开胸手术后患者通常出现疼痛［17］。术后早期如疼痛严重，可引起意外伤害等不良后果［18］。无肌肉损伤小切口明显减轻了手术后的剧烈疼痛，降低了患者术后躁动的发生率。③患者术后肺功能恢复快。肺癌手术发病人群以中老年人为主，老年患者肺功能较差，胸壁肌肉的损伤和肺叶切除会明显影响肺功能。无肌肉损伤小切口对胸壁肌肉基本无损伤，对呼吸相关肌群影响小，有利于术后呼吸功能的恢复。④减轻了手术对上肢功能的影响。传统后外侧切口需要切断胸背部肌肉，手术后容易引起粘连，造成上肢活动障碍，国外有学者报道无肌肉损伤小切口患者术后患侧肩部内收力恢复的时间明显短于传统后外侧切口组［19-20］。本研究结果同样证明，无肌肉损伤小切口组术后7 d肩关节功能的恢复明显优于传统切口组。⑤美容效果:无肌肉损伤小切口位于胸背部位，切口短，而且符合肌肉解剖原位愈合的要求，切口平整，美容效果好，尤其适合女性及年轻患者，减轻了患者术前的恐惧心理，提高了患者对手术的接受程度［21］。⑥能彻底清扫淋巴结。无肌肉损伤小切口开胸术，在微创的前提下保证了肿瘤手术的清扫范围和彻底程度，达到了和传统切口同样的降低肿瘤复发转移的效果。与全腔镜下肺切除比较，无肌肉损伤小切口对后纵隔的显露更好，更方便进行支气管、气管成形手术和淋巴结清扫。本研究结果显示，无肌肉损伤小切口肺切除术较传统切口肺切除术清扫淋巴结数目无明显差异。⑦相关费用较低。无肌肉损伤小切口肺切除术应用常规开胸器械就能完成，减少了一次性耗材的使用量，较全腔镜下肺切除的费用更低，能避免全腔镜下肺切除的局限性［22-27］，便于在基层医院开展，适合于经济条件较差、无力承担腔镜器械高昂费用的患者。

当然，因切口较小，无肌肉损伤小切口肺切除术要求手术医生要有娴熟的常规开胸手术技能，对光源要求较高。当术中出血时，止血较传统开胸手术困难，若遇胸腔内大出血小切口下止血较困难时，可适当延长切口进行止血，以免发生意外。

总之，无肌肉损伤小切口肺切除术适应证广，医生不需利用特殊器械和进行特殊的腔镜操作的训练，具有创伤小、术后疼痛轻、术后并发症发生率低、上肢功能受损伤小、费用低等特点，更易于为基层胸外科医师和经济困难患者所接受，值得在经济欠发达的地区推广应用。

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