益气养阴通络法对兔腹主动脉球囊损伤术后内皮保护作用的实验研究

2013-10-08吴凤兰李文杰

中国中医药现代远程教育 2013年2期

杨莺吴凤兰李文杰＊

（1 辽宁中医药大学附属医院，沈阳110032；2 中国人民解放军96101部队机关卫生所，沈阳110033）

近年来，经皮腔内冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI）已成为治疗冠心病的主要手段之一，对于提高急性心梗、不稳定型心绞痛抢救成功率，改善生活质量有很好的疗效，但术后再狭窄（Restenosis，RS）严重影响其远期的治疗效果，再狭窄这一非预期的现象已成为影响冠心病彻底治疗和PCI后长期效果的主要障碍。本实验观察具有益气养阴、活血通络功效的中药欣舒注射液对兔腹主动脉球囊损伤术后内皮损伤、内膜增生的影响，探讨中药欣舒注射液防治PCI术后再狭窄的机制。

1 资料与方法

1.1 实验动物健康新西兰大耳白兔48只，月龄6～8个月，体重（2.5±0.5）Kg，由辽宁中医药大学实验动物中心提供。

1.2 实验药物

1.2.1 中药欣舒注射液由人参、麦冬、川芎组成，每1ml含总皂甙以人参皂甙Re（C48H82O18）计，不得少于0.80mg。

1.2.2 阿托伐他汀北京嘉林药业股份有限公司，批准文号：国药准字H19990258。

1.3 动物分组随机分为4组，A正常组（n＝12）；B模型组（n＝12）；C中药欣舒注射液组（简称中药组，n＝12）；D阿托伐他汀组（简称西药组，n＝12）。B、C、D组行手术造模。

1.4 动物造模

1.4.1 造模方法用20%乌拉坦溶液以5mL／Kg腹腔麻醉家兔，于右侧腹股沟部进行脱毛消毒。切开皮肤，分离右股动脉，穿刺右股动脉，逆行导入直径2.5或3.0mm的球囊导管（依血管直径而定）至肾动脉下方，盐水充盈球囊（压力为4～6kpa），缓慢回拉导管至切口处，抽空球囊内液体，使压力降至零，重复上述过程，反复三次，达到剥脱动脉内皮的目的。然后撤出导管，结扎股动脉，缝合皮肤。

1.4.2 动物给药方法正常组动物未经手术及用药；模型组术前、术后未用药；中药组动物于术前1天开始给予欣舒注射液（4mL／kg／d），耳缘静脉缓慢注射，连续用药15天；西药组动物于术前1天开始给予阿托伐他汀片（1mg／kg／d）口服，连续用药15天。

1.5 标本采取

1.5.2 光镜标本造模2周，实验动物麻醉后，小心并迅速分离出腹主动脉，每只截取长约10mm腹主动脉二段，用于光镜检测，生理盐水冲洗后，用4%甲醛液固定24小时，4℃冰箱保存。

1.5.4 电镜标本造模2周，实验动物麻醉后，4℃下，小心并迅速分离出腹主动脉，切成1mm3的小块，3～4块，立即投入磷酸缓冲液（PBS）配置的2.5%戊二醛中前固定2小时以上，4℃冰箱保存。

1.6 检测指标

1.6.1 兔腹主动脉光镜观察兔腹主动脉光镜观察，采用OLYMPUS AX70显微照像系统。图像分析：采用MetaMorph／Evolution MP 5.0／ BX51US／JP UIC／OLYMPUS图像分析系统测定以下指标：内膜面积＝内弹力板围绕面积－管腔面积，中膜面积＝外弹力板围绕面积－内弹力板围绕面积，内膜增殖指数＝内膜面积／内膜面积＋中膜面积。所有数据均由分析系统自动计算。

1.6.2 兔腹主动脉电镜观察

1.7 统计学处理用SPSS 10.0统计软件包作统计处理，实验数据用（±S）表示。先进行组间方差齐性检验，在方差齐的基础上作方差分析，组间两两比较。

2 结果

2.1 光镜观察结果及分析

2.1.1 光镜观察正常组：腹主动脉血管壁分为内膜、中膜和外膜，三者界限清楚。内膜和中膜以呈波浪状的内弹力板为界，内弹力板完整，中膜与外膜以外弹力板为界，内膜为单层内皮细胞，中膜的主要细胞成分是平滑肌细胞，呈长梭形，以管腔为中心呈同心圆排列，外膜为薄层纤维结缔组织，弹力纤维排列规整、无断裂。

模型组可见内膜不规则地增厚，部分突向管腔，使管腔明显狭窄，增厚的内膜以平滑肌细胞及基质为主，中膜弹力纤维断裂、结构紊乱。

模型组的病理表现在中药组和西药组中都可见到，不同之处是给药组的内膜增生程度有不同程度的减轻，纤维排列与模型组比较相对整齐。

2.1.2 图像分析结果表1分析：正常组血管内皮细胞紧贴中膜内弹力层，内膜面积无法测量。球囊损伤后，内膜增生明显，中药组和西药组内膜面积明显减少，与模型组比较P＜0.01；各组中膜面积无明显差异（P＞0.05）；中药组可明显降低内膜增殖指数，与模型组比较P＜0.01，西药组可降低内膜增殖指数，与模型组比较P＜0.05。

表1 欣舒注射液对兔腹主动脉内膜增生的影响（±S）

注：▲与模型组比较P＜0.05；▲▲与模型组比较P＜0.01

2.2 电镜观察结果及分析正常兔腹主动脉：内膜层内皮细胞表面突起，伸向腔内，核内异染色质较丰富，胞质内可见吞饮小泡，内弹性膜呈波浪状。平滑肌细胞胞质内可见线粒体、粗面内质网、核糖体等，胶原纤维、弹性纤维，核内异染色质丰富。

模型组：血管内皮细胞：内弹力膜薄厚不均、断裂，大部消失，内皮细胞胞质内线粒体嵴断裂、消失，空泡样变，粗面内质网中度扩张，表面核糖体脱落。核异染色质增多、浓缩。中膜层平滑肌细胞坏死。平滑肌细胞胞质内线粒体肿胀、嵴断裂，空泡样变，核萎缩，核膜间隙增宽。

中药组：内皮细胞：内弹性膜薄厚均匀、连续。平滑肌细胞形态基本正常，偶见溶酶体颗粒。

西药组：内弹性膜增厚，内皮细胞核内异染色质浓缩分布在核膜周边。平滑肌细胞肿胀增生，胞质内线粒体呈空泡样改变，现髓样结构，核增大，核膜间隙增宽，异染色质增多呈团块状分布在核的周边。

分析：中药组可改善球囊损伤后兔腹主动脉超微结构，使内弹性膜恢复连续，平滑肌细胞形态基本正常。

3 讨论

3.1 内皮损伤、内膜增生与再狭窄冠脉介入再狭窄是一个复杂的问题，无论是PTCA术后再狭窄或支架植入术后再狭窄，内皮损伤是再狭窄发生的启动及促进因素，内皮损伤一旦发生，一方面它将促进附壁血栓的形成，另一方面则释放各种血管活性物质、生长因子、黏附因子等，促进血管收缩，平滑肌细胞迁移和增殖，启动一系列血管损伤后的修复反应，促进内膜增生，再狭窄的形成。冠状动脉内放射治疗或药物洗脱支架等防治PCI术后再狭窄的新技术，使再狭窄的发生率明显降低，提高了冠脉内介入治疗的效果。冠状动脉内放射治疗和药物洗脱支架均可针对损伤部位的平滑肌细胞增殖起作用，并减少新生内膜形成。然而，这些方法也暴露出抗增生治疗的潜在倾向性，即在抑制平滑肌细胞增殖的同时也抑制内皮细胞增生，使再内皮化时间延长，可能会导致不良的长期效应。Losordo等［1］指出：“内皮恢复是预防PCI术后再狭窄新策略”。把内皮修复作为中西医结合防治PCI术后再狭窄的新策略和切入口，筛选有效中（成）药，阐明作用机制，可能在这一领域取得重大进展。［2］因此，促使损伤部位早期形成功能完全的完整内皮层对预防PCI后再狭窄具有重要意义。

3.2 气阴两虚、瘀血阻滞是再狭窄的主要病机临床中所见药物治疗效果不好，而需要介入治疗的冠心病患者，尤其是术后再狭窄的患者多为冠心病病史较长的病人，且多发于中老年人，年老者更为多见。中医学认为 “年老多虚，久病多虚”。胸痹日久，可致气阴两虚，气虚无以行血，阴虚脉络不利，使血行不畅，气血瘀滞。PCI术为一种机械性的破血逐瘀治标之法，当归属于中医“祛邪”之大法，祛邪易伤正气。

在胸痹的发展过程中，阴虚是主要的因素。阴津不足是导致气虚的重要原因，故《灵枢·本神》指出：“阴虚则无力。”临床中PCI术后再狭窄患者不仅冠心病病史较长，而且多伴有糖尿病病史。糖尿病属中医消渴范畴，其病机特点是阴虚为本，燥热为标；气阴两伤，阴阳俱虚。阴虚燥热，又是消渴血瘀的主要原因。

动脉粥样硬化是一种全身性的病理改变，PCI术后冠状动脉粥样硬化还将进展，PCI术虽可以缓和心脉闭阻之标，但气阴亏虚之本依然存在。PCI术由于未兼顾到本虚的一面，未从根本上祛除导致血瘀的原因，故术后易发生再狭窄，“正气不足，邪之所凑”，遂发为心绞痛。因此，PCI术后再狭窄是在气阴亏虚的基础上，气虚无以行血，阴虚脉络不利，复因外力作用，而致瘀血阻滞。气阴亏虚为本，瘀血阻滞为标，属本虚标实之证。3.3 益气养阴、活血通络论治PCI术后再狭窄益气养阴治本，活血通络治标。益气养阴以鼓动血行，促使血流通畅，气血调和，瘀血行散而气机通畅，标实为血瘀，当活血通络。益气养阴、活血通络两法合用，不仅可以增强疗效，且可减轻活血化瘀药损伤血管内膜的副作用。

中药欣舒注射液是在益气养阴、活血通络治疗原则指导下组成的中药复方制剂，由人参、麦冬、川芎组成，方中人参大补元气、补脾益肺、生津、安神，麦冬养阴润肺、益胃生津、清心除烦，川芎活血行气、祛风止痛的功效，诸药合用，共奏益气养阴﹑活血通络之功。益气养阴以鼓动血行，促使血流通畅，气血调和，瘀血行散而气机通畅，标实为血瘀，当活血通络。该方配伍严谨，补中有散，补而不滞，行血而不破血，为益气养阴、活血通络之基础方。