加味宣白承气汤联合机械通气治疗AECOPD并发肺性脑病临床观察

江 涛 高 冰 张 江 王亚雷

（四川省自贡市中医医院，四川 自贡 643000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆、呈进行性发展。在积极药物和无创机械通气 （NIPPV）治疗条件下，COPD患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）神志改变时宜采用有创机械通气（IPPV）治疗［1］。但人工气道的建立和机械通气存在发生呼吸机相关性肺损伤（VILI）可能［2］。笔者在 IPPV 治疗的同时加用中药加味宣白承气汤，改善血气指标及通气指标，并减少机械通气时间，发挥中药对患者的保护作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年2月至2012年8月四川省自贡市中医院重症医学科收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并肺性脑病患者64例，诊断均符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的标准。其中男性42例，女性22例；年龄62～78岁。所有患者符合以下标准：严重意识障碍如嗜睡、昏睡、昏迷等；NIPPV治疗失败，意识障碍加重或血气指标恶化；低氧血症 PaO2＜50 mmHg 或氧合指数 （PaO2/FiO2）＜200 mmHg，PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）。入选病例按随机数字表分两组，治疗组33例在IPPV加综合治疗的同时加用中药加味宣白承气汤；对照组31例予IPPV加综合治疗。两组患者在性别、年龄、病程、严重程度方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 所有患者行床边监护仪持续监测血压、心电及经皮血氧饱和度，常规下胃管行肠内营养。经口气管插管建立人工气道，接VelaTM呼吸机，通气模式选用：SIMV （同步间歇指令通气）+PSV （压力支持），VT＝6～8 mL/kg，在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEP，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大 PEEPe 为宜［1］。PEEP 值 3～12 cm H2O，PSV 值 10～20 cm H2O，吸氧浓度（FiO2）100％起。予以咪唑安仑3～5 mg/h持续镇静，维持镇静评分3～4分，并根据血气分析结果调整呼吸机参数。治疗组给予加味宣白承气汤（生石膏30 g，生大黄10 g，杏仁15 g，瓜蒌皮15 g，葶苈子30 g，苏木30 g。用全自动煎药机水煎300 mL，50 mL/次，每4小时胃管内管喂，每日1剂）。两组均给定期应用生理盐水加强气道湿化并吸痰、积极抗感染、祛痰、并以茶碱、支气管扩张剂等药物改善通气，维持水、电解质稳定。在插管前、机械通气后24、48 h分别抽血气并记录动脉血酸碱度（PH）、氧分压（PO2），二氧化碳分压（PCO2）、气道峰压（Ppeek）、平台压（Pplat）、呼气末正压（PEEP）、吸氧浓度（FiO2）等指标。当FiO2降至50％以下时应尽快过渡到自主通气模式，减轻机械通气对血流动力学的影响，用气道闭合压、浅快呼吸指数等指导撤机过程并评价能否撤机。两组患者机械通气时间均＞2 d。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 χ2检验或 t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血气指标变化比较 见表1。两组患者治疗前 PH、PO2、PCO2差异不显著（P＞0.05）。治疗后24 h及48 h与治疗前比较PH、PO2、PCO2明显改善（P＜0.05）。治疗后 24 、48 h PH、PO2、PCO2差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗前后通气指标比较 见表2。两组患者治疗前 Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后24 h及48 h均较治疗前改善明显 （P＜0.05）。治疗组与对照组比较，治疗后24 h Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2无明显差异（P＞0.05）。治疗后48 h Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2明显下降（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后血气指标比较（±s）

表1 两组治疗前后血气指标比较（±s）

与本组治疗前比较，△P＜0.05。下同。

组 别PCO2（mmHg）治疗组 治疗前 87.20±12.40（n＝33）治疗后 24 h 64.30±4.70△治疗后 48 h 49.50±7.10△PH PO2（mmHg）7.21±0.03 48.60±10.18 7.39±0.03△ 84.22±4.10△7.38±0.02△ 87.10±5.80△对照组 治疗前 86.50±11.90 7.20±0.04 49.20±11.28（n＝31）治疗后 24 h 7.38±0.03△ 84.40±6.20△ 65.30±5.57△治疗后 48 h 7.39±0.02△ 85.30±5.40△ 51.50±6.90△

表2 两组治疗前后通气指标比较（cmH2O，±s）

表2 两组治疗前后通气指标比较（cmH2O，±s）

与对照组治疗后48 h比较，*P＜0.05。

组 别治疗组 治疗前（n＝33）治疗后 24 h治疗后48 h Ppeek Pplat 28.27±3.17 25.64±2.27 20.68±3.55△ 17.68±2.87△16.45±2.61*△ 13.11±2.31*△对照组 治疗前 27.96±1.96 25.39±2.14（n＝31）治疗后 24 h 21.04±2.98△ 17.25±2.11△治疗后 48 h 20.17±1.78△ 17.01±2.98△PEEP FiO2 8.72±2.25 100 6.48±1.37△ 74.21±2.57△4.27±1.33*△ 40.39±3.42*△8.54±3.41 100 6.51±2.39△ 75.57±3.66△6.25±2.12△ 73.58±4.27△

2.3 两组机械通气时间、住ICU时间比较 见表3。治疗组机械通气时间、住ICU时间明显短于对照组（P＜0.05）。

表3 两组机械通气时间、住ICU时间比较（±s）

表3 两组机械通气时间、住ICU时间比较（±s）

与对照组比较，*P＜0.05。

组 别 n 机械通气时间（h） 住ICU时间（d）治疗组 33 72.65±25.72* 5.37±3.58*对照组 31 117.48±30.69 8.75±2.82

3 讨论

机械通气是抢救AECOPD呼吸衰竭并肺性脑病的有效手段，AECOPD早期患者的行NPPV疗效是肯定的［3］。但是有10％~20％患者虽经强有力的保守治疗，仍无法抢救其生命，意识障碍和呼吸性酸中毒较严重的患者使用，无创失败的机会更大［4］。故NPPV时因患者严重不耐受、痰液严重潴留并排除障碍、进行性恶化的意识障碍等需及时建立人工气道和IPPV。但IPPV治疗过程中常而过高的PEEP和平台压会增加气压伤的发生率［5］。机械通气时间过长可增加呼吸机相关肺炎（VAP）发生率。

肺性脑病属中医学“肺胀”、“昏躁”、“昏愦”、“喘证”、“闭证”、“脱证”等范畴，其病理主要为浊痰、血瘀、燥屎等错杂交结而成［6］。对于这种多因素复合性疾病，急性期治疗以祛邪法为主，宣肺通腑法治疗本病有其特色和优势［7］。宣白承气汤出自《温病条辨》，取白虎、承气两方之意，司使肺气宣降，腑气畅通，专治肺与大肠的同病证。方中生石膏与大黄合用共为君，兼清肺胃肠腑之热，荡涤肠胃邪实积聚。苦杏仁与瓜蒌皮合用为丞同走肺肠，清肺化痰，杏仁亦有通便作用。佐以葶苈子为手太阴经正药，滑润而香，专泻肺气。苏木甘、咸、平，性微寒凉而活血。六药合用宣肃肺气，清肺化痰，攻下腑实，是“脏腑合治法”的体现，也符合“肺与大肠相表里”的中医学理论。现代研究认为，宣白承气汤可通过激活sIgA免疫应答，中和体内抗原，减轻其对机体的损伤，从调节黏膜免疫功能这一沟通肺、肠的生物学机制，故能明显降低气道峰压（PIP）、平台压（Pplat）、气道阻力（Raw），改善氧合指数（PaO2/FiO2）、静态肺顺应性（Cst）及动态肺顺应性（Cdyn）等呼吸力学参数［8］，从而达到防止发生呼吸机相关性肺损伤（VILI）。而机械通气时间的减少更有利于防止VAP发生。

AECOPD呼吸衰竭并肺性脑病机械行IPPV过程加中医药运用，能起到改善氧合指数，避免高浓度氧吸入时对肺组织造成的损伤。并有效降低高PEEP依赖和降低气道压力，预防气压伤的发生，并减少机械通气时间，加强对患者的保护作用，提高疗效，值得临床推广。

［1］中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的机械通气指南［J］.中国危重病急救医学，2007，19（9）：5l3-5l8.

［2］朱光发，宋承娟.呼吸机所致肺损伤的发生机制［J］.国外医学：呼吸系统分册，2000，20（2）：91-93.

［3］郑晓璐，周立宾.纳洛酮联合无创机械通气治疗AECOPD并发轻中度肺性脑病疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（3）：10-12.

［4］Ambrosino N，Vagheggini G.Non-invasive ventilation i11 exacerbations of COPD［J］.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2007，2（4）：471-476.

［5］Eisner MD，Thompson BT，Schoenfeld D，et al.Airway pressures and early barotraumain patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，1165（7）：978-982.

［6］张觉人，周晶.肺性脑病的中医研究近况［J］.中国中医急症，2011，20（8）：1292-1293.

［7］胡静，郭永洁.宣白承气汤在肺系疾病急性期治疗中的运用［J］.中国中医急症，2009，18（8）：1286-1287.

［8］张忠，乔秋杰.宣白承气汤对急性肺损伤机械通气患者呼吸力学的影响［J］.新中医，2010，42（8）：30-31.