彩色多普勒超声评估乳腺癌新辅助化疗疗效

胡正明，孙德胜，钟洁愉，韦 伟，韩 彬，胡会英，龚继军

（北京大学深圳医院，广东 深圳 518036）

目前对于乳腺癌的治疗已经从局部治疗逐渐转变为全身综合性治疗，而新辅助化疗是全身综合性治疗的重要组成部分[1]。研究证实，新辅助化疗可显著缩小肿瘤及腋窝淋巴结，降低患者的临床分期，增加保乳手术机会。对于新辅助化疗疗效的评估，目前主要应用彩色多普勒超声与MRI，本文通过对1组病例的回顾性分析，旨在研究彩色多普勒超声在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2009年1月—2012年6月于北京大学深圳医院经超声引导下粗针穿刺活检确诊的局部晚期乳腺癌拟行新辅助化疗的患者53例共57个肿块，均为女性，年龄 26～72 岁，平均（45.9±13.6）岁。 病灶大小1.50～4.63 cm，平均（3.09±0.93）cm。 化疗方案采用TEC方案（赫赛汀不敏感者）或PTH方案（赫赛汀敏感者）。

1.2 检查方法

使用百胜MyLab 90、Philips IU22彩色多普勒超声仪，探头频率7～13 MHz。患者取仰卧位充分暴露胸部及腋窝，双手置于头顶，常规彩色多普勒超声观察肿块的位置、形态、大小、边缘、内部回声、是否有钙化及与周围组织分界，测量肿块体积（长度×宽度×厚度×0.52），彩色多普勒显示肿块内血流信号分布情况，并测量血流阻力指数（RI）、血流峰值流速（PSV），测量时进行角度校正，校正角度＜60°，对于点状血流则取角度为0°。

1.3 肿块内血流分级

采用Alder等[2]提出的4个等级：0级为病灶内未见血流；Ⅰ级为少量血流，可见1～2处点状血流或细棒状血流信号；Ⅱ级为中量血流，可见3～4处点状血流或1条长度超过或接近肿瘤半径的血管；Ⅲ级为丰富血流，可见5处以上点状血流、3条以上血管或血管交织成网状。

1.4 乳腺癌新辅助化疗疗效评价标准

采用RECIST指南[3]将乳腺癌新辅助化疗疗效分为：完全缓解（Complete response，CR），目标病灶消失且无新病灶出现；部分缓解（Partial response，PR），目标病灶基线最长径总和减少≥30%；无变化（Stable disease，SD），目标病灶基线最长径总和缩小但未达到PR，或增大但未达到PD；进展（Progressive disease，PD），所有目标病灶基线最长径总和增大≥20%，或出现新病灶。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，不同疗效组新辅助化疗前后血流分级对比采用两个相关样本非参数检验，PSV及RI值的差异比较采用配对样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。化疗后超声长径测值与病理长径对比采用Pearson相关检验。

2 结果

本研究53例患者共57个肿块，经新辅助化疗后CR共5个肿块，PR共37个肿块，SD共11个肿块，PD共4个肿块。有效组（CR+PR）共42个肿块，总有效率73.7%，无效组（SD+PD）共15个肿块。CR组由于新辅助化疗后肿块消失，无法测量新辅助化疗后的血流分级、PSV及RI。

PR组化疗前后肿块大小变化见表1，（SD+PD）组化疗前后肿块大小变化见表2，各组化疗前后血流分级变化见表3，各组化疗前后PSV、RI变化见表4，其中，PR组化疗后RI值减低、肿块缩小（图2～5），差异有统计学意义。

新辅助化疗后超声测量乳腺癌残余病灶最大径为（24.21±9.37）cm，术后病理残余病灶最大直径为（25.67±11.11） cm，二者呈显著正相关（r=0.845）。

表1 PR组化疗前后肿块大小变化

3 讨论

乳腺癌的治疗已经逐渐从局部治疗转变为全身综合性治疗，新辅助化疗是全身综合性治疗的重要组成部分，目前已成为局部进展期乳腺癌术前常规治疗手段。新辅助化疗可降低临床分期，利于肿瘤切除及增加保乳手术机会，杀灭或减少微转移灶，提高病理缓解率，防止远处转移[4]。因此，对于新辅助化疗疗效的评估便成为重要的临床课题，而准确地测量肿瘤大小的改变是评估新辅助化疗疗效的重要条件。目前常用的检查方法有临床触诊、钼靶、MRI及彩色多普勒超声等。

表2 （SD+PD）组化疗前后肿块大小变化

表3 各组化疗前后血流分级变化

表4 各组化疗前后病灶内血流PSV、RI变化

图1 新辅助化疗后残余病灶超声长径测值与病理长径测值的相关性（单位：cm）。Figure 1. Correlation between ultrasonic length and pathologic length of residual tumor after neoadjuvant chemotherapy.

临床触诊虽然简单、方便，但受检查者主观因素影响较大，对肿块的测量缺乏严格的量化指标，且易受肿块深度的影响而触诊不清[5]。钼靶对于病变内微钙化的显示较佳，但对于肿块大小的显示较差[6-7]，研究表明，对新辅助化疗后的患者，钼靶仅可测量51.9%的病例。MRI对肿块的显示较佳[8]，但是由于检查费用昂贵、需要特殊的乳腺线圈，目前尚无法普及。

彩色多普勒超声不但能显示肿瘤的形态学特征，且可显示肿瘤的血流分布、血流动力学等参数，特别是近年来高频超声的应用，提高了仪器的分辨率，可清晰地显示肿块的细微结构，确定肿瘤与周围组织的分界，更精确地测量肿瘤的大小[9-10]。本研究结果表明，彩色多普勒超声对新辅助化疗后残余肿块最大径线的测量与病理测量的结果之间呈显著正相关，其差异无统计学意义。以Alder提出的肿块内血流分级标准分析，新辅助化疗前，乳腺癌内血流以Ⅱ级、Ⅲ级为主，而新辅助化疗后有效组以0级、Ⅰ级为主，差异有显著统计学意义，无效组则仍然以Ⅱ级、Ⅲ级为主，差异无统计学意义，这是因为新辅助化疗后，对化疗药物敏感的肿瘤内血管萎缩、闭塞，肿瘤细胞变性坏死，使得肿瘤内血流分级模式发生变化，而对化疗药物不敏感的肿瘤内血管闭塞及细胞变性坏死不明显，因此，其血流分级模式变化不明显。

本研究结果表明，新辅助化疗后PR组的RI值变化有显著统计学意义，而PSV变化则无统计学意义，而无效组的PSV及RI值变化均无统计学意义。这是由于乳腺癌是一种血管依赖性病变，化疗药物破坏肿瘤新生血管，使其远端微血管闭塞，并且由于肿瘤新生血管被破坏，肿瘤细胞变性坏死、增殖减慢，从而使肿瘤质地变软，对肿瘤血管的外压减小，因此，RI值降低。PSV的变化无统计学意义的原因可能是由于超声检查是由不同的医师完成，个体差异较大，并且其测量还受角度的影响，而RI的测量则相对不受此影响。

综上所述，高频彩色多普勒超声不仅能测量新辅助化疗前后乳腺癌肿块大小的变化，还可检测病灶内血管的分布及微血管的血流动力学变化，可为临床评估疗效、优化手术方式及手术时机的选择以及调整化疗方案等提供客观的依据，具有良好的临床价值。

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