结节型脑膜转移瘤CT表现及组织来源的探讨

吴华超 ，何旭升 ，温志玲 ，符有文 ，王朝文

（1.广东医学院第二附属医院影像科，广东 湛江 524003；2.广东医学院附属医院影像科，广东 湛江 524001；3.广东省湛江农垦中心医院影像科，广东 湛江 524002）

结节型脑膜转移瘤（Nodulous meningeal carcinomatosis，NMC）是一种少见的恶性肿瘤脑膜转移类型，在CT上仅表现为和硬脑膜广基底相连的肿物，不同于典型的脑膜转移[1]。本文对35例NMC的临床表现及CT影像进行分析，目的在于提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集本院、周围三甲医院2002年2月—2012年5月35例经手术病理、穿刺活检或CSF细胞学检查阳性及结合影像表现证实为NMC的病例，对其CT影像进行分析，其中男25例，女10例；年龄35～85岁，中位年龄64岁。其主要临床表现：头晕、头疼及呕吐，少部分没有明显的临床症状，由于其他原因体检发现。

1.2 检查方法

应用德国Siemens SOMATOM-BALANCE-CT、美国GE多层螺旋CT机及日本东芝多层螺旋CT机进行头颅常规扫描，层厚5～8 mm，层距5～8 mm，全部病例均做增强扫描，用非离子型造影剂碘海醇加高压注射器，注射速度为2～3 mL/s。脑膜转移瘤根据其形态分为3型：线状增厚型脑膜转移瘤、NMC、混合型脑膜转移瘤[1-3]。本文着重讨论NMC的CT影像表现，其中NMC根据其大小分为结节状脑膜转移 瘤 （Tubercular meningeal carcinomatosis，TMC）（≤3 cm）、团块状脑膜转移瘤（Mass-like meningeal carcinomatosisv，MMC）（>3 cm）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件，用卡方检验方法。

2 结果

2.1 NMC的CT影像表现

全部病例表现为位于颅骨内板下高密度影，密度均匀，边缘清楚，周围脑实质受压，无脑水肿表现（图 1，2）， 增强扫描明显强化 （图 3，4），22 例呈梭形，10例呈双凸形，3例呈不规则形，25例可见波状或包膜改变，11例相连的颅骨可见筛状或压迫侵蚀性破坏（图5，6），9例形成皮下高密度影。

NMC分为TMC及MMC两型。①两型中颅骨破坏情况：6例TMC伴有筛状或压迫侵蚀性颅骨破坏（6/27，22.22%）；5例MMC 伴有颅骨破坏（5/8，62.50%），两者差异有统计学意义（χ2＝4.66，P<0.05）。②两型中单发病灶：5例TMC表现为单发转移（5/27，18.52%），5例MMC表现为单发转移（5/8，62.50%），两者差异有统计学意义（χ2＝5.74，P<0.05）。

2.2 NMC的组织来源

TMC 27例，来源于肺癌8例、肾癌5例、甲状腺癌4例、肠癌3例、恶性淋巴瘤3例、乳腺癌2例、恶性黑色素瘤2例；MMC 8例，来源于泪腺癌2例、鼻咽癌2例、咽扁桃体癌1例、甲状腺癌1例、上颌窦癌1例、恶性黑色素瘤1例（表1）。

表1 TMC和MMC的组织来源构成关系

3 讨论

NMC是一种少见的恶性肿瘤脑膜转移类型，不同于典型的脑膜转移，缺乏广泛的脑膜增厚、强化的背景，常误诊为脑膜瘤[1-2]。整体而言，MR对NMC的诊断比CT有优势，而对于小于0.5 cm的NMC及线状增厚型脑膜转移瘤，MR更有明显的优势，病灶检出率高。但由于NMC的自身影像学特点，CT可以作为NMC的首选影像检查方法，CT能准确做出本病的诊断，进而指导治疗，并为判断预后提供客观依据。

NMC的CT影像表现：病灶大小不等，小者呈粟粒状，大者最大横径达7 cm，位于颅骨内板下高密度影，密度均匀，呈梭形、双凸形或不规则形，边缘清楚，可见波状或包膜改变。周围脑实质受压，无脑水肿表现，增强扫描明显强化，其中临近颅骨可见筛状或压迫侵蚀性破坏，形成皮下高密度影的CT影像表现具有一定的特征性，其他CT影像表现和脑膜瘤难以鉴别，有颅骨破坏需要和恶性脑膜瘤鉴别，无颅骨破坏应和良性脑膜瘤鉴别。

本研究35例患者中，TMC对颅骨破坏少，占22.22%（6/27），而MMC对颅骨破坏较多，高达62.50%（5/8）。MMC对颅骨破坏比TMC的多，其主要的机理可能是：①MMC属于硬脑膜-蛛网膜型，比TMC明显多，病灶更贴近颅骨，容易造成颅骨的破坏；②MMC病灶较大，也是容易造成颅骨破坏的原因。TMC表现为单发转移的少，占18.52%（5/27），MMC为单发的明显多，高达62.50%（5/8）。MMC为单发比TMC的多，其主要的机理可能是：MMC多来源于头颈部恶性肿瘤，癌细胞种植播散、经淋巴转移及直接侵入至脑膜的机会多。笔者之所以对2型NMC对颅骨破坏及单发转移进行研究，关系到治疗方案的选择、患者生存的机率。因为无颅骨破坏及单发病灶的NMC患者，可以选择手术切除+放化疗治疗方案，患者生存机率相对提高，而有颅骨破坏及多发病灶的NMC患者，只能选择保守放化疗的治疗方案[5]。

脑膜转移瘤根据其部位分为2型：硬脑膜-蛛网膜型、软脑膜-蛛网膜型。脑膜由外向内分为硬脑膜、蛛网膜及软脑膜3层，CT平扫正常脑膜一般不显示[4]。MMC属于硬脑膜-蛛网膜型较多，而TMC属于软脑膜-蛛网膜型的相对较多，由于属于硬脑膜-蛛网膜型NMC能给肿瘤提供更大生长空间，这也是MMC能长得比较大的原因之一。

NMC是恶性肿瘤通过血行转移、脑脊液种植播散、经淋巴转移及直接侵入至脑膜或肿瘤直接侵犯脑膜的一种严重疾病，早期诊断有利于其相关的治疗和预后[6-8]。血行播散是NMC最常见的转移途径，经淋巴转移及直接侵入至脑膜或肿瘤直接侵犯脑膜的途径相对其他类型脑膜转移瘤多。其中脑膜转移瘤来源于肺癌最常见，这可能是因为肺癌发病率较高的原因，其具体机理有待进一步研究。在本组病例中，笔者发现TMC和MMC组织来源有很大的差别，TMC以肺癌最常见，和其他常见类型脑膜转移瘤无明显差别，和大多数文献报道大致相同[9-11]。而MMC组织来源和其他类型有明显差别，其多来源于头颈部恶性肿瘤（表1）。其主要的机理可能是：①来源于头颈部恶性肿瘤，其主要供血动脉是颈外动脉，因为脑膜供血动脉也主要是颈外动脉，两者血供具有同源性，头颈部恶性肿瘤进入颈外动脉的癌细胞较多，MMC获得的癌细胞量较多，因此MMC能长得较大；②来源于头颈部恶性肿瘤，除了因为血行转移癌细胞较多外，还可能是因为原发病灶距离转移部位较近，癌细胞种植播散、经淋巴转移及直接侵入至脑膜的机率增大[5-6，10]。

脑膜转移瘤的诊断主要依靠其影像学表现，并结合病史、临床症状、随访及CSF细胞学检查。如患者缺乏临床症状或CSF细胞学检查阴性，就给临床诊断带来相当大的困难[12]。早期诊断有利于其治疗和预后。该病一经发现，应及早进行治疗，以减少死亡率及延长生存率。

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