心脏穿透伤23例急诊救治体会

王建柏，高劲谋，胡 平

心脏穿透伤是城市打架斗殴致死的首要死因，随着近年来医疗服务体系的逐步完善，以及强调迅速转运伤者，越来越多的危重伤员能及时送达急诊室，创伤急救医师将面临更加纷繁复杂的救治考验。笔者收集本院2005年2月～2011年9月心脏穿透伤23例，总结分析如下。

临床资料

1 一般资料

采用第三军医大学野战外科研究所研制的“创伤数据库系统V3.0”录入重庆急救医疗中心的创伤患者资料，建立创伤数据库。从中收集2005年2月～2011年9月收治的心脏穿透伤23例，其中男性20例，女性3例;年龄16～52岁，平均(21±2.2)岁。致伤原因:刃器伤21例，钢管穿透1例，细针刺入1例。ISS 9～75分，平均28.4分。除1例伤后5周入院外，余例院前时间10min～3h，平均44.3min。致心脏伤入口位置见表1，心脏损伤危险区(锁骨下、肋弓上，双侧为锁骨中线内的区域)入口21例(91.3%)。心脏损伤部位见表2。

2 临床表现及分型

入院时休克15例(65.2%)，其中4例血压测不到，2例心脏停搏。血气胸21例，其中双侧5例。术前CT扫描10例(4例示心包积血，1例心包积气，10例血气胸)，术前超声检查4例，均有阳性发现。心包内积血量100～660ml，平均275.6ml。心脏穿透伤的临床分型见表3。

表1 致心脏伤体表入口部位

表2 心脏伤口部位

表3 心脏损伤分型

3 治疗

22例剖胸心脏修补，其中急诊室剖胸(emergency room thoracotomy，ERT)2例。15例(65.2%)术前输液量＜1 000ml，1例行术前心包穿刺为阴性，胸腔引流6例。左前外侧切口15例，左后外侧切口1例，右前外侧切口4例，胸骨正中劈开1例，横断胸骨双侧切口1例。手术主要方式是控制出血，解除心脏压塞，膈神经后开窗引流。院内术前时间10min～3h，平均24.3min。有心脏搏动者，术中用手指通过心包裂口探查心肌损伤，堵住心肌裂口后再纵行敞开心包，用丝线或prolene线缝合，心房裂口用心耳钳或无损伤血管钳钳闭，连续缝合或直接结扎切除;心脏停搏者2例，先敞开心包，“U”形缝合后控制出血立即心脏按压，复跳再做确切缝合;因伤口紧邻冠状动脉，做冠状动脉下潜行褥式缝合2例。另行肺修补8例、膈肌修补3例、肋间动脉结扎5例、胸廓内动脉结扎4例;剖腹术4例，包括肝修补2例、胃修补1例、肠系膜修补1例。自体回输血17例，回输血量200～1 100ml，平均854.4ml。术后2周常规心电图、超声心动图或CT扫描复查。

结 果

本组治愈20例(87.0%)，死亡3例(13.0%)，死因为失血性休克2例(均为多发伤)，另1例死于急性心脏压塞延误诊断未及手术。并发凝固性血胸及切口感染各1例，分别经凝固性血胸清除术及换药治愈。存活病例住院时间7～34d，平均12.5d。

讨 论

1 临床分型

穿透性胸部损伤是常见的临床急重症，如何及时准确的诊断有无心脏损伤常常是创伤急救医生面临的考验。任何部位的胸部穿透伤均可能引起心脏损伤，“心脏损伤危险区”内的伤口对诊断更具有价值［1］。本组胸壁入口位于此区21例(91.3%)。根据入院时有无心脏压塞和(或)失血性休克，Gao等［2］将本病分为4型:Ⅰ型为心脏压塞型(心包裂口较小，患者心脏压塞表现明显);Ⅱ型为失血性休克型(心包裂口较大，患者表现为严重休克伴大量血胸);Ⅲ型为混合型(心脏压塞和失血性休克同时存在);Ⅳ型为隐匿型(诊断较为困难，应结合超声心动图、经食道超声心动图、CT扫描等辅助检查甚至剖胸探查时发现)。本组分型如表3。Ⅱ型是致死主要类型，本组3例死亡，其中2例死于失血性休克。Asensio等［3］亦报告心脏压塞死亡率27%，而非心脏压塞死亡率为89%。

2 术前策略探讨

恰当的术前处理策略尤为重要。能送入医院的心脏穿透伤患者多因自身因素致出血已止或缓解。此因素包括低血压状态、凝血块形成、心脏压塞或凝固性血胸对心包裂口形成压迫等。笔者认为在手术控制出血前打破此平衡的措施为非明智之举，并提出以下3点术前处理策略:(1)不主张术前大量快速输液。心脏压塞时大量快速输液非但不能增加心排量，反而可能因心内压增高使已形成的凝血块脱落而导致致命大出血。本组1例入院时血流动力学稳定，40min内建立2条静脉通道，输入液体约1 200ml，生命体征突发恶化，紧急剖胸手术发现右心室裂伤，胸腔积血3 100ml。足量输血补液应在手术控制出血后迅速进行，术前输液维持收缩压80mmHg即可，以保证心脑有效血供。低压复苏(hypotensive resuscitation)已被证实能提高救治存活率和改善复苏效果［4-5］。(2)不主张术前心包穿刺。虽有学者认为术前心包穿刺抽液有利于改善血流动力学以赢得手术时机。笔者持不同观点，穿透性心脏损伤出血迅速，在心包内易成凝血块，穿刺假阴性率高，胡敏等［1］报告假阴性率为37.5%。即使穿刺成功，还可能因心包减压而导致本已停止的出血再次发生，断送手术时机;再者穿刺本身并不是万无一失的措施，可能引发心脏压塞，冠状动脉损伤或严重心律失常等误操作。适度的心脏压塞能暂时堵住心脏破口出血，为手术赢得时间。(3)不主张术前胸腔引流。胸腔引流是穿透性胸伤的常规操作措施，但有心脏损伤时，此措施可能是致命的。本组1例左胸穿透伤患者，入院CT扫描示中量血胸，在安放胸腔引流过程中突发心脏骤停，紧急剖胸发现急性心脏压塞，心包积血500ml，行右心室修补后幸存。心脏穿透伤时，往往大量快速出血至胸腔而成凝固性血胸，凝血块有利于阻止心脏破口继续出血，安放胸腔引流可因胸腔内压的骤然改变导致凝血块脱落而再发出血，且造成延误及时手术。为预防全麻所致张力性气胸，可在机械通气前揭开覆盖在胸壁伤口的油纱即可。

3 果断剖胸探查

穿透性心脏伤均应手术修复，延迟或漏诊会导致灾难性后果。本组2例胸部穿透伤患者，分别于伤后2d和7d起床活动时突发心脏骤停，前者紧急剖胸发现心肌裂伤伴急性心脏压塞，手术获救。另1例误诊未手术，尸检发现心包裂伤，心包积血150ml伴凝血块形成，教训发人深省。对“心脏损伤危险区”的胸部穿透伤，宁可积极剖胸探查，延迟或漏诊的危害远大于一次阴性的剖胸探查［2，6］。对于穿透伤心脏损伤的濒死病例，亦不应该放弃抢救，已有较多文献报告。本组入院时血压不能测得4例，经手术获救2例。急诊室剖胸对穿透伤的抢救效果得到公认［7］。本组2例入院时心脏停搏行急诊室剖胸，1例成功。加强急诊室设施和重视创伤急救人员培训，将进一步提高心脏穿透伤的院内抢救成功率。紧急剖胸不必拘泥设备要求及术区消毒［6］。企图用液体复苏或正性肌力药物来升高血压以耐受麻醉和手术的作法只会葬送更多手术时机。

4 术中操作要点

前外侧切口才可以处理大多数心脏穿透伤，当术中发现出血来自后方，应毫不犹豫改变体位延长切口致后外侧。对有心跳的患者，进入胸腔后不要急于敞开心包，否则可能因心脏压塞突然解除而出血迅猛致心脏停搏。应用手指通过心包堵住心脏破口初步控制出血，再纵行剪开心包，用prolene线缝合心脏破口，若破口较大，应先从破口中间作大的“U”型缝合控制出血，再用prolene线作仔细止血。缝合时心脏表面滴利多卡因降低应激性，注意勿穿透心内膜，缝合时观察心电监测，若有心律改变，应调整缝合。对心脏停搏者，先迅速充分敞开心包腔，用“U”型缝合心脏破口控制出血，可暂不结扎，或用Foler尿管插入破口鼓胀气囊后立即行心脏按压，待心脏复跳数分钟后再做确切止血。心腔空虚者可用小号尿管从心耳插入快速输液，同时作胸主动脉临时阻断。心脏修补后常规膈神经后开窗引流。笔者强调术中胸腔血自体回输，可节约社会资源及尽可能减少输异体血并发症。本组自体血回输17例，回输血量平均854.4ml。自血回输可快速、安全、有效地补充血容量［8］。当今血源越来越紧缺，自体血回输尤显重要。

［1］胡敏，潘铁成，魏翔，等.46例心脏穿透伤急诊救治的体会［J］.创伤外科杂志，2009，11(4):313-315.

［2］ Gao JM，Gao YH，Wei GB，et al.Penetrating cardiac wounds:principles for surgical management［J］.World J Surg，2004，28(10):1025-1029.

［3］ Asensio JA，Berne JD，Demetriades D，et al.One hundred five penetrating cardiac injuries:a 2-year prospective evaluation［J］.J Trauma，1998，44(6):1073-1081.

［4］ Morrison CA，Carrick MM，Norman MA，et al.Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock:preliminary results of a randomized controlled trial［J］.J Trauma，2011，70(3):652-663.

［5］刘良明，李涛，刁有芳，等.不同复苏压力对非控制性出血休克复苏效果的影响［J］.重庆医学，2009，38(17):2180-2183.

［6］韩育宁，苏金林，李晋南，等.心脏穿透伤的救治(附8例报告)［J］.宁夏医科大学学报，2011，33(9):857-859.

［7］ Hall BL，Bunchan TG.A visual timeline-based display of evidence for emergency thoracotomy［J］.J Trauma，2005，59(3):773-777.

［8］王长凯，戴伟峰，王斌.心脏穿透伤的早期诊断和手术治疗［J］.创伤外科杂志，2008，10(3):274.