经皮加压钢板治疗老年股骨转子间骨折疗效观察

张传志，刘 莉，匡志平，曹洪辉，肖楸钶，王加俊，卢卫忠 (重庆市中医院骨科，重庆 400011)

髋部骨折是老年人群中最常见的骨折，其中转子间骨折约占髋部骨折的65%［1］，老年人群通常伴有较多内科基础疾患，长期卧床并发症高，随着内植物的改进，多数学者主张早期积极手术治疗［2-3］。老年人手术耐受性差，围手术期管理困难，选择一种合适的方案对医务人员是一个挑战。传统的钉板类固定方法存在手术显露广泛、创伤大、头钉易出现切割以及抗旋转能力差等问题［4-5］。文献表明经皮加压钢板(percutaneous compression plate，PCCP)具有微创、固定效果优于动力髋螺钉(DHS)［6］。2012年3月至2013年1月对我院收治的17例股骨转子间骨折患者行PCCP治疗，证实操作简单、手术时间短、术中失血少，固定牢靠，并发症少，尤其适用于老年患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者17例，其中男6例，女11例，年龄为32～91岁，平均75.6岁。致伤原因:交通伤1例，摔伤16例。骨折按AO分型:A1.2 型3例，A1.3 型4 例，A2.1型6 例，A2.2 型3 例，A2.3型1例。

1.2 手术方法

常规胫骨结节骨牵引，完善术前检查和心肺、下肢血管评估和麻醉风险评估后在伤后3～5 d内实施手术。术前30 min静滴抗生素，常规硬膜外麻醉，骨科牵引床透视下进行牵引、内旋内收闭合复位后，常规消毒、铺巾、贴手术贴膜。透视定位近端切口(约平小转子水平)，做大约2 cm长的切口，以骨膜剥离器适度剥离股外侧肌近端以便调整钢板近端，插入连接导入器的钢板，沿股骨干上段外侧滑动经皮植入钢板。C型臂X线机透视检测下调整钢板位置，位置满意后克氏针固定近端。于瞄准器第1、2孔之间做第2个切口，长约2 cm，插入骨钩将钢板固定于股骨上。保持良好复位情况下经套筒瞄准器把第1枚导针钻入股骨颈，前后位位于股骨矩的基底部上方2～3 mm，侧位像位于股骨颈中部。先用7 mm钻头钻孔并检测位置，再用9.3 mm钻头钻孔，在套筒指引下通过钢板旋入第1枚螺钉通过股骨颈直到股骨头软骨下方。去除主套筒，在第2切口内，使用短的骨干套筒和钻头进行钻孔并用3枚骨干螺钉进行固定。将骨钩和近端克氏针去除。同法植入第2枚股骨颈螺钉。松开并去除导入器。切口常规冲洗并缝合，留置引流。

1.3 术后处理

术后12 h内再使用1次抗生素，术后患肢小腿稍抬高，密切观察伤口情况、切口引流量、双下肢血液循环等，通常术后第1天引流量小于20 mL，可拔除引流管。术后第1天床旁X线片复查术后结果，指导患者床上做主动屈膝、屈髋运动及翻身护理，视术前骨折情况、骨质情况、术毕X线片情况和患者一般情况决定下床时机，多数患者可于1周后扶双拐下床，术后1个月患肢逐渐负重。根据术后随访X线片骨痂生长情况增加负重量，多数患者术后3个月基本愈合，达到完全负重。

图1 股骨转子间骨折PCCP治疗影像资料

2 结果

本组手术时间30～80 min，平均50 min，术中出血量40～100 mL，平均60 mL，放射投照时间为12～22 s，平均20 s。无感染、内固定松动、断裂等并发症，17例患者术后均获随访3～18个月，骨折平均愈合时间10个月。参照Harris髋关节功能评分标准对17例患者评价术后功能，优15例(88%)，良2例(8%)，优良率达100%。典型病例影像资料见图1。

3 讨论

PCCP具有良好生物力学特性，手术时间短，术中失血少，术后骨折愈合及功能恢复快等特点逐渐得以运用［7］。PCCP在DHS基础上进行改进设计，与DHS相比，PCCP使用2枚平行、较细的股骨颈螺钉，对股骨大转子外侧骨质的破坏更小，且钉尾是锁定螺钉设计，避免了“Z”字效应的退钉，因而具有更好的稳定性和支撑作用，有利于防止外侧壁的塌陷，既提供了即时的动态稳定，降低头钉切出的机会，同时通过减少旋转扭矩而提供额外的骨折端稳定性［8］，可以鼓励术后早期负重。有实验证明载荷下应变、轴向压缩、载荷下股骨头水平及垂直位移、扭转刚度及失效载荷力学性能上PCCP优于DHS加防旋螺钉［9-10］。与Gamma钉的比较研究表明PCCP具有手术时间短，出血量少，无髓内置物的相关并发症。有人甚至预言PCCP将是治疗股骨转子间骨折的金标准［8］。本组随访结果显示PCCP组无1例发生外侧壁塌陷、螺钉切割出股骨头颈等造成的内固定失败。但PCCP近端2枚螺钉的间距固定，老年患者并存骨质疏松，所以术中在C型臂X线机透视下必须预判2枚主钉的位置，避免反复多次钻孔，否则可能导致内固定装置的失效。如果不能满意复位，骨折近端和远端的相对位置改变，主钉在股骨颈内的位置难以选择，可能出现1枚主钉切割股骨颈，导致难以处理的局面。所以作者常常在术前行CT三维重建，了解骨折情况并判断术中可能存在的困难，同时铺巾后检测复位情况，若不能满意复位则可能需调整手术方式。同时钢板植入后在C型臂X线机透视图像上先用2枚克氏针预判主钉位置。

针对本组17例患者临床指标的统计分析，发现该术式具有以下优点:①手术相对微创(见图1)，避免了大范围的切开暴露，减少对骨折断端血供的干扰，同时不进行股骨远端髓腔扩髓操作，减少脂肪栓塞可能性，手术操作相对简单，手术时间短，术中失血少，对机体干扰小;②类似DHS提供断端加压，同时因为2枚尾钉是锁定螺钉设计，能提供旋转稳定和避免退钉，优于DHS;③因为骨折固定较DHS有效，允许早期功能锻炼和康复;④可以防止外侧骨皮质骨折;⑤我们在临床中发现术前透视证实复位满意患者，开放复位中由于软组织剥离后软组织铰链丧失，往往出现复位丢失，给手术带来困难，而PCCP经皮操作，对软组织剥离少，对软组织铰链破坏小，不影响软组织间力量平衡，不常出现操作中复位丢失，能够保证手术效果，减少手术时间和失血量。但同时也存在一些不足:①本内植物根据国外人体骨骼数据设计，尚无根据亚洲人骨骼数据设计的内植物提供;②该装置颈干角度固定;③近端螺钉植入位置要求高，因不能提供空心锁定，操作要求高;④费用相对较高。

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