阑尾周围脓肿早期手术治疗的探讨

莫晓东，吴国忠，田志强，王 静 (解放军第101医院普通外科，江苏无锡 214044)

急性阑尾炎是普通外科最常见的急腹症之一，随着病情的加重或延误诊治未给予正确处理，阑尾发生病理学上的改变，阑尾周围形成蜂窝织炎或发生穿孔，被网膜及肠管包裹成炎性包块，发展为阑尾周围脓肿。相对原先病情，处理变得困难，若治疗不恰当，可能出现一系列严重的并发症。对于阑尾周围脓肿的治疗，目前仍有争论［1－2］，存在不同的治疗策略。传统治疗包括抗生素和静脉输液等保守措施，再择期接受阑尾切除手术。有的策略是早期手术治疗，或者仅接受保守治疗。本文对2009年至2012年我院接受早期手术的阑尾脓肿患者，与急性阑尾炎手术患者在术后住院天数、住院费用、手术时间、手术出血量、并发症以及其他临床指标(包括白细胞计数、C反应蛋白、发热情况)进行对照研究，评估其治疗的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共有患者100例，性别不限，年龄18～60岁，无严重伴随疾病，均有急性阑尾炎的症状及体征，不论发病时间长短与否，入院24 h内接受急诊手术。2009年1月至2012年6月连续选取50例阑尾脓肿患者为脓肿组，术前腹部B超提示右下腹混合回声，CT提示阑尾炎性包裹或脓肿形成(图1a)，术后病理提示阑尾周围炎或化脓(图1b、c)。2012年1月至2012年6月连续选取50例急性阑尾炎患者为对照组，术前腹部B超提示右下腹低回声，CT提示阑尾急性炎症表现(图1d)，术后病理提示阑尾灶性急性炎症或灶性化脓(图1e、f)。2组进行回顾性对照分析。

1.2 治疗方法

所有患者入院后排除手术禁忌，常规手术准备，均采用硬脊膜外麻醉。脓肿组根据术中具体情况而采取不同术式，包括阑尾切除、合并脓肿清除、合并回盲部修补、阑尾脓肿单纯引流术(见表1)。腹腔均放置引流管。术后抗生素及补液治疗，引流管平均留置3～5 d后拔除。对照组患者包括急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎及阑尾穿孔，均行阑尾切除术，视术中情况选择性放置腹腔引流管。术后常规治疗。

图1 阑尾脓肿和阑尾急性炎症的CT影像及病理学改变(HE染色)

出院标准:①伤口愈合，无需换药。②充分经口进食，无需静脉输注给药。③病人能自由行走。④病人同意出院。

观察项目:手术时间、手术出血量、手术并发症，术后住院天数、住院费用、术前白细胞计数、术后白细胞计数、术后C反应蛋白及发热情况(术前发热例数、术后发热天数)。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 13.0软件进行分析，采用t检验进行差异分析，并发症发生采用Fisher’s精确概率检验，以P＞0.05为差异无显著性统计学意义，P＜0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结果

脓肿组与对照组的病人年龄、性别具有可比性，发病时间超过72 h的患者脓肿组达76%，而对照组仅18%;脓肿组单纯阑尾切除术仅占40%，其余手术方式占60%，而对照组全部行单纯阑尾切除术(表1)。

脓肿组所需手术时间与对照组相比较延长19 min，存在显著差异(P＜0.05);2组比较，手术出血量、术后住院天数、平均住院费用、手术并发症等均无显著差异(P＞0.05)，见表2。2组发生并发症的患者均痊愈出院。

2组术前、术后第3天及术后1周白细胞计数对比无显著差异(P＞0.05)。术后第3天脓肿组C反应蛋白与对照组比较有显著差异(P＜0.05)，而2组术后1周对比无显著差异(P＞0.05)。脓肿组术前发热例数较对照组明显增多，存在显著性统计学差异(P＜0.05)，而2组的手术后发热天数无显著性差异(P ＞0.05)，见表 3。

表1 急性阑尾炎病人一般情况(n=50)

表2 急性阑尾炎病人手术时间、出血量、住院天数、住院费用、并发症(n=50)

表3 急性阑尾炎病人白细胞计数、C反应蛋白、发热情况(n=50)

3 讨论

阑尾周围脓肿由蜂窝织炎或穿孔包裹形成，约占全部阑尾炎病例的2% ～6%［3］。传统观念首选保守治疗，等待6～8周后再行阑尾手术。大多数学者认为，阑尾脓肿周围有网膜及邻近肠管粘连包裹，这期间手术容易导致创面渗血多、肠管损伤或感染扩散等并发症，甚至可能出现严重后果，例如肠瘘发生［4］。由于手术操作困难，对于阑尾脓肿采取保守治疗似乎是顺理成章的选择。的确有部分患者是可以获得满意的效果。由于保守治疗后阑尾病灶仍存于体内，阑尾炎的复发不能完全避免，而且部分患者因脓肿破裂并发弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、机械性肠梗阻及化脓性门静脉炎等严重后果而不得不采取手术治疗。最终结果是整个治疗过程延长，并发症增多。因此，Malik等［5］研究报告认为阑尾脓肿早期手术可达到根治性病灶切除、避免二次住院治疗的目的。

虽然有不同时期的研究报告证实，阑尾脓肿早期手术治疗可以替代保守治疗，让更多的患者获得益处，但目前未被外科医师广泛接受，对于阑尾脓肿治疗多数人仍持有保守态度［6－8］。他们担心阑尾脓肿早期手术治疗是否导致手术并发症增加、住院时间延长及住院费用增多。与急性阑尾炎相比较，阑尾脓肿周围粘连包裹，手术操作会遇到阑尾解剖层次不清、组织水肿严重、创面出血多等困难。那么，术者要保持足够的耐心，精细分离组织，创面彻底止血［9］。从本研究分析，由于脓肿组手术操作难度明显增加，手术时间较对照组延长19 min。但是术中出血量无明显增加，手术并发症无显著增多，尤其是未发生肠管损伤及肠瘘。与普通阑尾手术相比，脓肿组的术后住院天数无明显增加，平均住院费用无显著差异。对于围手术期治疗而言，术后住院天数可直接反映治疗技术本身的效果，也是影响医疗成本支出的重要因素［10］。本组资料显示，2组病人取得相似的治疗效果。阑尾脓肿早期手术不增加手术并发症，也未延长住院时间，而且住院费用无明显增多。

阑尾脓肿的保守治疗包括住院一段时间、静脉输液、应用抗生素和镇痛药以及严格的临床观察等措施。炎症控制6～8周后，按计划需手术切除阑尾。然而，大多数病人度过急性期后，认为已完全康复，拒绝接受再次阑尾切除手术。这样并未达到起初保守治疗的最终目的。虽然一部分患者因阑尾结构完全破坏或阑尾腔闭锁、萎缩，可能不再发病而无需再次手术，但是出院后仍有50%的病人由于阑尾炎或脓肿反复发作而再次接受治疗或手术切除阑尾。约15%的患者(例如是肠套叠或盲肠癌)由于误诊而采取保守措施，最终错过最佳的治疗时机，可能发生严重后果［11］。另外，本研究中术前2组的白细胞计数比较虽然无显著差异，但是脓肿组的发热人数明显增多，表明全身性炎症反应明显，发生脓毒血症的风险增大，那么阑尾脓肿保守治疗的难度增加。因此，保守治疗过程中大约20%的病人因感染难以控制而不得已急诊手术，且手术难度更大，操作更加困难，甚至手术范围扩大需行盲肠及结肠切除术［12］。显然，阑尾脓肿早期手术可以避免上述问题，患者一次住院就完成整个治疗。与阑尾脓肿保守治疗相比较，接受早期手术的患者由于无需再次住院，其总住院时间缩短，节省了总住院费用，而且医疗成本支出减少，间接提高医疗效率。

不同作者的文献报告［12－13］，阑尾脓肿早期手术并发症发生率各有高低，有的达68%，有的是27.7%，也有的只有9.8%。而本组研究表明手术并发症为20%。阑尾脓肿发病时间有76%的患者超过72 h，组织炎症水肿正处于高峰期，甚至出现组织坏死，本组术后发生残余脓肿及粪瘘各1例均与此有关，与手术操作无关。但是，我们仍关注阑尾脓肿术后腹腔感染是否扩散或引发全身性感染。本研究中脓肿组术后未发生腹腔严重感染或脓毒血症，术后发热天数的比较也无显著差异，而且2组的术后白细胞计数及术后1周C反应蛋白对比均无差别。阑尾脓肿周围组织炎症水肿严重，手术时间长以及手术创面大均可加重全身应激反应。那么，脓肿组术后第3天C反应蛋白明显高于对照组就容易理解了。由此可见，阑尾脓肿早期手术非但不会导致感染扩散，而且可尽快达到控制阑尾炎症的目的。但是，阑尾脓肿属Ⅲ类手术，我们认为伤口感染的风险相对较高。本组主要并发症就是切口感染。为减少切口感染风险，手术中需重视切口保护及避免脓液污染，而且彻底止血及切口分层冲洗也是必不可少的操作。

总之，替代传统保守疗法，阑尾脓肿早期手术治疗是安全而有效的。这一治疗措施不但可以完成阑尾切除、避免二次住院及其他疾病的误诊误治，而且节省住院费用及医疗成本支出，取得满意的医疗效果。

［1］Corfield L.Interval appendicectomy after appendiceal mass or abscess in adults:what is“best practice”?［J］.Surg Today，2007，37(1):1 －4.

［2］Tekin A，Kurtoĝlu HC，Can I，et al.Routine interval appendectomy is unnecessary after conservative treatment of appendiceal mass［J］.Colorectal Dis，2008，10(5):465 －468.

［3］Kaminski A，Liu IL，Applebaum H，et al.Routine interval appendectomy is not justified after initial nonoperative treatment of acute appendicitis［J］.Arch Surg，2005，140(9):897 －901.

［4］Russell RCG，Williams NS，Bulstrode CJK.Bailey and Love’s Short Practice of Surgery［M］.24th ed.New York:Arnold，2004:1203 －1208.

［5］Arshad M，Aziz LA，Qasim M，et al.Early appendicectomy in appendicular mass－－a Liaquat University Hospital experience［J］.J Ayub Med Coll Abbottabad，2008，20(1):70 －72.

［6］Garg P，Dass BK，Bansal AR，et al.Comparative evaluation of conservative management versus early surgical intervention in appendicular mass－－a clinical study［J］.Indian Med Assoc，1997，95(6):179 －180.

［7］Cunnigaiper ND，Raj P，Ganeshram P，et al.Does Ochsner－Sherren regimen still hold true in the management of appendicular mass?［J］.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2010，16(1):43 －46.

［8］Kaya B，Sana B，Eriş C，et al.Immediate appendectomy for appendiceal mass［J］.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2012，18(1):71 －74.

［9］刘宏斌，刘海军.腹腔镜和开腹手术治疗化脓性阑尾炎的对比研究［J］.局解手术学杂志，2012，21(3):273 －274.

［10］郑树忠.关于卫生事业发展与费用控制的探讨［J］.中国卫生资源，2000，3(5):203 －205.

［11］Sanapathi PS，Bhattacharya D，Ammori BJ.Early laparoscopic appendectomy for appendicular mass［J］.Surg Endosc，2002，16(12):1783－1785.

［12］Bahram MA.Evaluation of early surgical management of complicated appendicitis by appendicular mass［J］.Int J Surg，2011，9(1):101 －103.

［13］Al－Samarrai AY.Surgery for appendicular mass［J］.Saudi J Gastroenterol，1995，1(1):43 －46.