非骨水泥型全髋关节置换治疗强直性脊椎炎髋部病变近期疗效观察＊

万永鲜，卓乃强，鲁晓波，张忠杰，谭美云

（泸州医学院附属医院骨与关节外科，四川泸州 646000）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要累及脊柱的慢性进行性疾病，本病的标志性特点是骶髂关节炎，髋关节受累的发病率为38%～66%［1］。全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）可有效改善患者髋部疼痛症状和关节功能，提高生活质量［2］。本文对本院2008年1月至2011年10月15例（23髋）采用了非骨水泥型THA治疗AS髋关节病变的患者进行临床疗效分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例（23髋）均确诊为AS（按1984年修订纽约的诊断标准［3］），其中男13例（20髋），女2例（3髋）；病程3～18年，平均10.2年；手术时平均年龄31.5岁（21～47岁）。7例行单髋THA，8例行双髋THA，均为分次置换，间隔时间2周至1年。术前所有患者均有不同程度的髋关节疼痛和功能障碍，3例有屈髋畸形，3例患侧髋关节呈完全骨性强直，活动度为0°，同时合并脊柱后凸畸形9例，所有患者生活均不能完全自理。术前患髋总活动度平均为30.4°（0～98°），Harris评分术前平均为25.5（2～58）分。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前充分评估患者全身情况，了解有无合并内科疾病、用药情况、及有无慢性感染病灶。拍摄全脊柱，骨盆及双下肢等比全长X线片，了解髋关节融合情况，初步判断所需假体大小和真臼的位置。

1.2.2 手术方法 对3例有屈髋畸形者，采用髋关节前外侧入路，其余均采用后外侧入路，先对关节周围挛缩的软组织进行充分的松解，包括髂腰肌、股直肌、髂胫束、缝匠肌，必要时行股内收肌切断术。3例髋关节骨性强直、骨盆倾斜的患者，采用大转子截骨术以便显露髋关节腔。其他均在股骨小粗隆上1cm处截骨，沿髋臼缘或股骨头颈结合部切除股骨颈，再用髋臼锉研磨股骨头彻底清除在髋臼内的残余部分，暴露出髋臼的骨性边缘。保持合适的前倾和外展角打磨好髋臼后，选择比骨性髋臼直径大1～2mm的假体，假体的放置方向与髋臼打磨的方向一致，与髋臼周围骨质密切接触，安装假体遵循压力匹配原则，术中可用螺丝钉辅助固定。显露股骨近端，用髓腔钻扩大股骨干髓腔直至感到磨着坚硬的骨皮质。股骨侧骨质疏松严重，假体安装不稳定者，采用自体股骨头打压植骨。试模复位作髋关节各方向的被动活动，如果髋关节稳定性可以接受后安装最终选定的非骨水泥固定型假体。冲洗伤口安放引流管缝合各层组织至皮肤，术中根据失血量补充红细胞悬液200～800mL。双侧髋关节病变的至少间隔2周以上等伤口愈合拆线后再行另一侧手术。

2 结 果

2.1 关节疼痛 术后11例（16髋）完全无痛，2例（3髋）仅有偶尔不舒服，2例（4髋）活动后仍疼痛，需不定时服用镇痛药。

2.2 关节活动度 术后髋关节活动范围明显改善，患者髋关节屈伸、收展、内外旋总活动度由术前的平均30.4°（0～98°）提高到术后平均182.8°（55～210°）

2.3 患者整体功能 本组病例随访12～36个月，平均18.3个月，疗效满意。术后恢复原来工作8例；从事轻体力劳动5例；2例行走时存在轻微疼痛，需扶单拐，生活基本自理。Harris评分由术前平均25.5（2～58）分提高到术后平均78.8（59～92）分，其中优9髋，良11髋，可3髋，优良率87.0%。

图1 典型病例影像

2.4 X线检查结果 15例（23髋）患者最近一次X线检查分析，未见关节感染、假体松动、脱位，4髋发生异位骨化，发生率为17.4%。典型病例：男，37岁，双髋部疼痛活动受限3年加重1年，诊断强直性脊椎炎，双髋受累。入院后先后行双髋关节置换，两次手术时间相隔15d。见图1。

3 讨 论

AS患者早期一般可以通过药物治疗和功能锻炼来控制症状，但是对于疼痛剧烈、病情发展快的患者就应尽早行手术治疗。目前公认THA能够有效改善关节功能，提高AS患者生活质量［4］。AS患者髋关节原始病变重，同时多合并骨质疏松，行THA时的年龄相对较轻，对髋关节功能的要求较高。因此，对手术适应证及时机、手术操作、假体的选择、并发症的预防要求就更高，通常又被认为是条件最差的THA的适应证之一［5］。

3.1 手术适应证及时机的选择 AS患者一般较为年轻，随着假体材料的改进，使用年限的延长及翻修技术的发展，年龄已经不是THA的禁忌证。而且对于AS患者一旦出现了药物难以控制的疼痛和关节僵硬，早行THA患者获益更大［6-8］。AS患者行THA手术时机就是当患者出现髋关节疼痛、僵硬而药物治疗无效，全身情况能够耐受麻醉和手术的打击，而不必等待血沉恢复正常，病变处于静止期再行手术［9］。本组有5例手术时血沉高于正常，术后伤口恢复正常，髋关节疼痛完全缓解，功能满意。作者认为在髋关节受损而没有完全融合，髋臼形态正常时行THA，患者术后功能恢复的更好，本组3例术后功能恢复不理想的患者都是关节僵硬，变形，真臼缺失。

3.2 手术操作 AS患者关节僵硬或强直，肌肉萎缩，手术时切口一定要大，暴露充分。直视下有效松解髋关节周围组织。因股骨头和髋臼通常融合，可先行股骨颈截骨，然后再仔细的刮除融合的股骨头，刮除不彻底将会引起臼杯的早期松动。AS患者髋臼常变薄，在处理髋臼时防止髋臼穿透，对于髋臼底较深的患者可将取下的松质骨均匀植于髋臼底部再安放臼杯。尽量不行大转子截骨，保证臀部外旋肌群有良好的附着点，术后能早期下床活动。股骨侧骨质疏松严重，假体安装不稳定者，采用自体股骨头打压植骨，保证假体与骨质密切接触，遵循压力匹配原则，防止发生早期假体松动。

3.3 假体的选择 随着人们对AS认识的深入以及人工假体工艺的进步，年龄较大和骨质疏松严重的患者，采用骨水泥或铰链式固定方式；年轻的患者采用非骨水泥固定型假体。年轻的患者THA术后髋关节的活动量较大，造成假体的磨损率加大，非骨水泥固定型假体为以后的翻修提供了方便，该型假体设计的进步，尤其羟基磷灰石涂层外套和微孔表面人工全髋关节具有多部位负重和紧密匹配的特点，使其初期的固定更加可靠，且其中、远期的疗效也令人满意［10］。国外学者Kim等［11］对比了生物型与骨水泥型假体在术后功能改善及并发症的发生两方面没有明显差异。本组都是采用非骨水泥型人工髋关节，主要考虑到患者行THA时年龄较轻，平均31.5岁，而AS是一种慢性进展性疾病为将来二次翻修提供了方便。本组15例（23髋）最近一次随访，均无假体松动、移位、脱位和折断的现象，假体的存活率为100%。

3.4 并发症的预防 AS患者行THA术后早期并发症主要是感染，晚期会出现假体松动、移位、脱位及周围骨折和异位骨化等。避免早期并发症主要是严格无菌操作，手术时间长，术中追加一次抗菌药物及术后常规的预防感染治疗。晚期并发症中的假体松动、移位和脱位的发生与手术操作技术有一定的关系，术中假体位置的放置一定要正确，假体的稳定性遵循早期依靠压力，晚期依靠骨质的长入原则。文献报道异位骨化的发生率较高，具体的发病机制尚不清楚［12］。预防异位骨化的发生主要是术中伤口要冲洗干净，术前及术后常规口服非甾体类抗炎镇痛药，既可镇痛又起到预防异位骨化的作用。本组病例异位骨化的发生率为17.4%，也说明了非甾体类抗炎镇痛药预防异位骨化是有一定的效果。

通过本组病例说明了非骨水泥型THA治疗AS髋关节病变，可以明显缓解疼痛，重建关节功能，改善生活质量，临床疗效显著，尤其对于年轻的患者值得临床推荐。

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