急性气管－支气管炎证候诊断的调查分析 *

王至婉，宴海红，张海龙，王明航，李素云，李建生

(1.河南中医学院第一附属医院肺病科，河南 郑州450000;2.河南中医学院老年医学研究所，河南郑州450008)

建立规范化、客观化的急性气管－支气管炎中医证候诊断标准，有利于提高中医药防治急性气管－支气管炎的临床实践水平，而专家咨询问卷有利于提高证候诊断标准的指导性。本课题在文献研究［1－2］的基础上进行了第1轮专家问卷调查，随后依据临床调查研究的结果(另发文)对专家问卷修订完善，实施了第2轮专家问卷调查，现将第2轮问卷结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对 象

遴选来自北京、上海、天津、南京、西安、乌鲁木齐、郑州等16个城市14所三级甲等医院的专家;副高以上专业职称，在呼吸病领域或中医诊断领域从事10 a以上中医或中西医结合临床工作者;中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会或中国中西医结合学会呼吸病分会等学会委员。

1.2 方 法

①问卷内容:包括急性气管－支气管炎中医证候类型及各证候诊断指标。②指标赋值依据:在调查表中，指标重要程度依据5分量表法赋值。很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)。③专家赋值依据:专家对每个指标的熟悉程度和判断依据。熟悉程度分为5个等级:很熟悉(5分)、熟悉(4分)、一般(3分)、不熟悉(2分)、很不熟悉(1分)。

2 统计学方法

数据的录入与修改由数据管理员负责。使用Epidata 3.0版软件，将所收集资料进行数据审核、整理后，由两个数据管理员独立进行双录入，建立急性气管－支气管炎证候诊断的专家咨询问卷数据库。运用SAS 6.12统计软件包进行均数、变异系数和满分比的统计描述及χ2检验。

3 结果

3.1 专家的一般资料

本次调查结果回收专家咨询问卷30份，即30名专家参与问卷的回答，其中男19名，女10名;年龄最小36岁，最大62岁，平均(49.63±5.464)岁;学历均为本科以上，其中本科学历13名，硕士学历10名，博士学历7名;职称均为副主任医师以上，其中副主任医师职称者3名，教授、主任医师职称27名;在呼吸病领域工作者22名，中医诊断领域工作者8名;临床工作年限最短13 a，最长36 a，平均(26.58 ±5.812)a。

3.2 专家的积极系数

在全国范围内选出30名呼吸内科或诊断领域专家，发放30份调查问卷，回收30份，均为有效问卷，专家积极系数为100%。

3.3 专家的权威程度

专家权威系数(Cr)=(Ca+Cs)/2=(0.858+0.9)/2=0.879。

3.4 专家意见的协调系数

本轮专家咨询结果显示:协调系数为0.362，经卡方检验差别有统计学意义(χ2=470.12，P=0.001)。

3.5 急性气管－支气管炎各证候的分布情况

见表1。

表1 急性气管－支气管炎证候的分布情况

3.6 急性气管－支气管炎常见证候特征及诊断指标均数与变异系数

3.6.1 风寒袭肺证各诊断指标的均数与变异系数

见表2。主症:咳嗽，痰色白，痰清稀，鼻塞，流清涕，恶寒，苔薄，苔白，脉浮，脉紧。次症:发热，痰少，喷嚏，咽痒，无汗，口不渴，肢体酸痛，舌质淡红。

表2 风寒袭肺证各诊断指标的均数与变异系数

3.6.2 风热犯肺证各诊断指标的均数与变异系数

见表3。主症:咳嗽，咳痰不爽，痰色黄，痰黏稠，咽痛，咽干，发热，恶风，口渴，舌尖红，苔黄，苔白干，脉浮，脉数。次症:干咳，痰少，鼻塞，流浊涕，鼻窍干热，苔薄。

表3 风热犯肺证各诊断指标的均数与变异系数

3.6.3 燥邪犯肺证各诊断指标的均数与变异系数

见表4。主症:咳嗽，痰少，痰黏，干咳，咽干，咽痒，口干，唇鼻干燥，舌尖红，苔黄。次症:鼻塞，流涕，咽痛，头痛，发热，恶风，苔薄，苔白干，脉浮，脉数。

表4 燥邪犯肺证各诊断指标的均数与变异系数

3.6.4 痰热壅肺证各诊断指标的均数与变异系数

见表5。主症:咳嗽，痰黏稠，痰多，咳痰不爽，痰色黄，口渴喜冷饮，舌质红，苔腻，苔厚，苔黄，脉数，脉滑。次症:痰少，发热，胸闷，纳呆，大便秘结。

表5 痰热壅肺证各诊断指标的均数与变异系数

3.6.5 痰湿阻肺证各诊断指标的均数与变异系数

见表6。主症:咳嗽，痰多，痰色白，痰易咳出，胸闷，口黏腻，苔白，苔腻，脉滑。次症:痰多泡沫，乏力，纳呆，食少，胃脘痞满，舌质淡红，舌边齿痕，脉弦。

表6 痰湿阻肺证各诊断指标的均数与变异系数

3.6.6 肺气虚证各诊断指标的均数与变异系数

见表7。主症:咳嗽，神疲，乏力，气短，自汗，动则加重，畏风寒，易感冒，舌质淡，苔白，脉弱，脉细。次症:咳痰，苔薄，脉沉，脉缓。

表7 肺气虚证各诊断指标的均数与变异系数

3.6.7 气阴两虚证各诊断指标的均数与变异系数

见表8。主症:咳嗽，咳痰，自汗，盗汗，神疲，乏力，气短，动则加重，易感冒，口干，手足心热，气短，脉细。次症:恶风寒，纳呆，食少，口渴，舌质红，舌质淡，舌体胖大，舌体瘦小，舌边齿痕，苔薄，苔花剥，苔少，苔白，脉沉，脉数，脉弱。

表8 气阴两虚证各诊断指标的均数与变异系数

4 讨论

德尔菲法是系统分析方法在意见和价值判断领域内的一种有效方法，它突破了传统的数量限制，为更合理地制订方案决策开阔了思路，目前，在医学和公共卫生领域中越来越得到广泛的运用。专家的积极系数常用调查表中的回收率和每个问题的应答率来表示。以往报道中，50%的回收率可以用于分析和报道的基本比例，60%的回收率为较好，70%为非常好的比例［3］。本次调查中，专家的积极系数为100%，表明专家的积极性很高，为调查结果的有效性奠定了基础。专家的权威程度(Cr)一般由专家评价指标的判断依据(Ca)和专家对指标的熟悉程度(Cs)两个因素决定，Cr即为二者的平均值，越大表明专家权威系数越高，而一般认为权威系数≥0.70可接受，且权威系数与预测精度呈一定的正函数关系［4］。协调系数指全部专家对全部指标给出的评价意见是否存在较大分歧，用W表示，W在0～1之间，W越大表明专家的意见越统一，协调程度越高［5］。

专家意见的集中程度用均数表示，其值越大表明专家的意见越集中，对指标的诊断价值越大;而专家意见的协调程度主要用变异系数和协调系数表示，变异系数说明专家对某一个指标重要性的波动程度，其值越小，说明专家协调程度越高。笔者在分析急性气管－支气管炎证候分布及其特征时，参考的变量主要是均数和变异系数，依据指标的赋值(5分值)及数据的分布状况，制定了筛选常见证候及主次症的标准。本轮专家咨询问卷设置了急性气管－支气管炎证候5个，兼证2个。依据均数、变异系数和满分比来判定临床常见中医证候、均数和满分比，表明了专家意见的集中程度，均数越大，其对应指标的重要性越高;满分比可作为均数的补充指标，满分比越大，说明对该指标所给满分的专家比例越大，该指标越重要。变异系数则显示了专家意见的协调程度，说明专家对各指标相对重要性的波动程度，或者说是协调程度，变异系数越小，专家的协调程度越高。参照数据的分布并结合临床实际，设定均数≥4.00、变异系数≤20%且满分比≥30%作为临床常见中医证候，结果风寒袭肺证、风热犯肺证、燥邪犯肺证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肺气虚证、气阴两虚证均符合上述条件可作为临床常见证候。在对急性气管－支气管炎证候的特征进行研究时，如果设定证候主症指标筛选以同时满足均数≥4.00且变异系数＜20%两项指标为标准;证型次症指标筛选以同时满足均数≥3.00且变异系数＜30%两项指标为标准，可以较为全面的反映证候的特征。在设置专家咨询问卷时，在每个证候诊断指标体系的下方设有“拟增加指标”及每个诊断指标的右面设有“修改意见”，以便专家根据自已的临床经验进行诊断指标的增加和修改，专家根据临床经验提出了一些宝贵的意见。如燥邪犯肺证中建议增加的指标有舌苔白干，气虚证建议增加气短。经过课题组讨论，采纳了专家的合理建议，考虑到这些建议的重要性及合理性，将这些指标作为主症指标看待。

德尔菲法虽然可充分发挥专家的集体效应，在定性分析的基础上以评分的方式作出定量评估，对于中医量化诊断标准入选项目的筛选具有重要作用;但毕竟是基于专家主观观点的一种筛选条目的方式，存在对专家做出的评价缺乏严格考证等不足，这对指标筛选带来一定的不利影响。因此，本次专家问卷调查的结果需结合临床调查研究的结果，并进一步临床验证、考核、完善，以期筛选出符合临床实际的急性气管－支气管炎中医证候诊断标准，为提高临床诊疗水平提供指导。

［1］李亚，李素云，李建生，等.急性支气管炎中医证素分布规律的文献研究［J］.时珍国医国药，2010，21(1):201－202.

［2］李素云，李亚，李建生，等.急性支气管炎中医证候及其临床特征研究的文献分析［J］.中华中医药杂志，2010，25(10):1651－1654.

［3］王虹，杨兴华，尹娜，等.社区卫生服务模式效果效益评价指标体系拟定分析［J］.中国全科医学，2003，6(3):220－222.

［4］关勋强，李瑞兴，刘运成.医学研究生教育评价研究与实践［M］.北京:军事医学科学出版社，2000:26－29.

［5］分俊漪，白玫，刘华平，等.Delphi法在护理岗位任务分析及人才需求预测研究中的应用［J］.护理管理杂志，2004，4(6):35 －37.