高龄老年心功能不全患者麻醉方式的选择

刘春光

随着医疗技术的发展，很多手术的适应证逐渐放宽，可作为手术对象的高龄老年人数量越来越多，特别是患有心功能不全的患者，需要进行手术及麻醉诱导的患者也随之增多，但高龄的老年人的特殊体质，需要严谨的进行麻醉手术的选择，才能平稳的度过手术期。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析心功能不全患者施行非心脏手术麻醉80例，其中男性34例，女性46例。年龄63～88岁。手术类型为普通外科手术40例，胸外科18例，癌症22例。

1.2 麻醉前评估

1.2.1 术前检查 全面询问患者的现病史、既往病史，进行相关的体格检查，核查各项临床检验和器官功能检查的结果，评估患者的生命情况及非心脏手术的危险因素、通过患者活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量患者的心功能。并实施相应的检查手段(ECG、超声心动图等)，进行心脏功能状态评估。

1.2.2 心脏风险指数(CRI)术前评估 Goldman等将患者术前各项相关危险因素与手术期发生心脏合并症及结局联系起来，提出多因素心脏危险指数9项内容，累计53分。计分0～5相当于心功能I级;6～12分为II级;13～15分为Ⅲ级;＞26分相当于IV级。将心功能分级与CRI联合评估可有更大的预示价值［1］。也就是说在充分完善患者评估的前提下，作好术中监测及手术管理。

2 麻醉要求

在手术麻醉前患者更容易发生紧张情绪，更加影响心功能的状态，对心功能较差的患者应该予以心理疏导必要时可酌情给予镇静药。对于患者不同手术的麻醉部位的选择非常重要，只有适合的麻醉方式才能安全无风险的完成手术并保障患者的生命安全。甲状腺手术可选用颈丛神经阻滞，上肢手术可选用臂丛神经阻滞，腹部及下腹部以下部位手术，宜选用硬膜外阻滞，术前肺功能较差的患者，宜选用椎管内麻醉，开胸手术及上腹部手术创伤大，宜选用全麻复合硬膜外麻醉［2］。术中要密切观察患者的生命体征，确保手术顺利。

3 结果

麻醉风险虽与手术有关，但更与心脏病变性质和程度有关。按心脏危险指数的分级情况分析麻醉选择及评价不良反应情况、术后心功能稳定情况。见表1。在心脏危险指数Ⅰ～Ⅱ级，实施按手术部位进行麻醉方式的选择，在Ⅲ～Ⅳ级危险指数较高的情况下按照麻醉的要求选择适合的麻醉方式，所有级别患者的麻醉不良反应均控制在较低的发生率，且术后心功能大部分能够处于稳定状态。

表1 80例患者麻醉选择及不良反应发生情况

4 讨论

由于机体老化、心血管的代偿功能下降，机体对药物的应激反应较强，特别是具有心功能不全患者，对麻醉药物的耐受性较差，再有心功能的不稳定，手术麻醉安全系数较难以保障，因此要认真做好麻醉方式的选择。对于此类患者的麻醉选择的原则是安全、有效、稳定，且术中不引起心功能的极大紊乱以及术后能够很快的恢复心功能状态。因此，在心功能不全患者非心脏手术时，术前首要考虑的问题就是心功能不全的危险程度和外科手术的风险。在麻醉方式选择上主要是考虑麻醉后的不良反应。

麻醉的刺激易导致患者呼吸、循环、内分泌等系统生理功能的改变，加强麻醉术后环节管理可促进患者的康复，减少并发症的发生。加强术后监测，患者回病房后继续给予无创心电、心率、血压、脉搏血氧饱和度(SaO2)监测，有条件的还可作呼气末二氧化碳(ETCO2)监测。

因此，临床上对于心功能不全患者非心脏手术时，术前综合评估特别是心脏评估有着积极重要的意义。确定是高危患者时，可以择期手术或者延迟手术时间，可以适当进行术前治疗以改善患者的心脏状况，以更好的应战手术的创伤及麻醉的不良反应。因此，对此类患者一定要行麻醉前心脏风险评估，选取合适的麻醉方案做为一种可行性的评价方法。

［1］ 陈菲，张毅．心功能不全患者肾移植手术的麻醉管理．河北医药，2006(6):6.

［2］ 张向东，李和珍．老年人麻醉75例分析．中国局解手术学杂志，2001，10(3):243-244.