三种止血方法在股动脉穿刺部位止血中的应用

朱洁莹，刘丽军，马燕霞，信栓力，常 超，刘桂兰，李 敏，孟利民，张仁杰，王雅男

经股动脉穿刺是冠脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的经典途径，它具有穿刺成功率高、操作方便等优点。经股动脉PCI术后的局部穿刺部位止血仍然是突出问题，局部并发症常见，有时危及患者生命［1］。为了降低局部穿刺部位的并发症，减少PCI术后卧床时间及患者的痛苦，以胶原蛋白和缝合介导的血管闭合器已广泛应用于临床。血管闭合器可能具有较好的止血效果和减少局部穿刺部位并发症的发生［2］。本研究通过对Angio－Seal和Perclose血管闭合器与人工压迫止血法进行比较，评价其安全性和有效性。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2008年2月—2011年12月邯郸市第一医院心血管病研究所住院并接受经股动脉途径行PCI术患者408例，按不同止血方法随机分为Angio－Seal组、Perclose组和人工压迫组。Angio－Seal组143例，男97例，女46例，年龄48岁～78岁（64．1岁±7．0岁）。Perclose组125例，男85例，女40例，年龄51岁～80岁（62．4岁±7．3）岁。人工压迫组140例，男95例，女45例，年龄53岁～79岁（64．5岁±6．7岁）。所有患者术前均给予口服阿司匹林100mg／d，氯吡格雷负荷量300mg后75mg／d。术后常规给予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素。3组临床基本情况无统计学意义（见表1）。

表1 3组临床基线特征比较

1．2 方法 冠脉介入术后拟应用Angio－seal或Perclose闭合装置止血者，取右前斜30°行股动脉造影，证实穿刺点均在股动脉分叉以上，髂动脉直径≥4mm，未见明显狭窄。无斑块及严重钙化，不适合使用血管闭合器者改到人工压迫组。

1．2．1 Angio－seal植入方法 Angio－seal为美国圣犹达公司产品，通过动脉定位、伸放固定锚、封闭穿刺点等3个步骤植入。①动脉定位：股动脉造影后，插入导丝，用封堵器定位鞘换出留置的动脉鞘，先缓慢插入定位鞘直至喷血为止，再回撤定位鞘到停止滴血，最后将定位鞘再插入血管1．5cm，拔除鞘心，固定定位鞘；②伸放固定锚：通过定位鞘放入输送内芯，当输送鞘完全插入后，回撤输送内芯且确认固定锚完全释放；③封闭穿刺点：将输送内芯与定位鞘固定在一起同时拔出，退出皮肤后会露出压塞管，将压塞管向皮下通道回送，感到阻力时表示封闭程序已完成。维持缝线张力1min，在皮下剪断缝线。植入操作完成，用无菌纱布覆盖后弹力绷带加压包扎，患者卧床制动4h后，可逐步下床行走。

1．2．2 Perclose植入方法 Perclose缝合装置由雅培公司生产。经鞘管送入直径0．035英寸（1英寸＝2．54cm）J型导丝，拔除鞘管，手压穿刺点止血。经导丝缓慢送入Perclose操纵杆，直到观察孔搏动性喷血。张开缝合翼，操作环柄送入自动缝合针后，拉出缝合线，收回缝合翼。撤除Perclose操纵杆和导丝。缓慢逐渐用力牵拉渔夫结一端，收紧结扣，缝合穿刺点，使穿刺点不再出血。将打结杆沿缝线送入血管穿刺口附近，进一步收紧结扣。观察穿刺点不出血后，加盖敷料后弹力绷带加压包扎，患者卧床制动4h后，可逐步下床行走。

1．2．3 手工压迫止血法 PCI术后4h后拔管，在穿刺点上方（5～10）mm股动脉搏动明显处逐渐加压，同时拔出鞘管，根据右足背动脉搏动和下肢紫绀情况，调整压力使其大致保持在收缩压和舒张压之间，压迫20min左右后抬手，观察穿刺点无出血、渗血，加盖敷料后用弹力绷带加压包扎，1kg盐袋压迫穿刺部位6h。

1．3 观察指标及标准 止血时间（自动脉鞘管拔出后开始压迫或植入血管闭合器至加压包扎的时间）、下肢制动时间（自止血开始至可以下床活动的时间）及血管并发症（皮下血肿、假性动脉瘤及迷走神经反射等）。

1．4 统计学处理 采用SPSS13．5统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK－q检验；计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2．1 止血和制动时间 Angio－seal组、Perclose组止血时间和制动时间明显短于人工压迫组（P＜0．01）；Angio－Seal组与Perclose组比较无统计学意义（P＞0．05）；3组止血成功率分别为98．50%、97．69%和100．00%（P＞0．05）。详见表2。

表2 3组止血时间和制动时间对比（±s）

表2 3组止血时间和制动时间对比（±s）

与 Angio－seal组比较，1）P＜0．01；与Perclose组比较，2）P＜0．01

组别 n 止血时间（min） 制动时间（h）成功率（%）Angio－seal组143 4．86±1．31 5．98±2．67 98．50 Perclose组 125 5．12±1．43 6．78±2．45 97．69人工压迫组 140 18．87±3．451）2） 23．14±5．311）2）100．00统计值 F＝1669 F＝926 χ2＝3．02 P＜0．01 ＜0．01 ＞0．05

2．2 3组患者血管并发症发生情况 Angio－seal组和Perelose组皮下血肿、假性动脉瘤、迷走反射发生率明显低于人工压迫组（P＜0．01）；而Angio－seal组血肿、假性动脉瘤高于Perclose组（P＜0．01）。详见表3。

表2 3组患者穿刺血管并发症发生情况 例

3 讨 论

经股动脉途径PCI治疗后穿刺部位拔出鞘管后成功止血，防止外周血管并发症是PCI治疗的重要组成部分。近年来，临床上较为普遍使用的血管闭合器有Angio－seal和Perclose两种，并取得满意临床效果［3，4］。Angio－seal是胶原蛋白介导的血管闭合器，可吸收胶原蛋白生物材料黏附在可吸收的缝线上，封堵穿刺口两侧血管壁，以达到止血目的。Perclose是以缝合介导的血管闭合器，类似外科手术局部缝合的方式闭合动脉破口。本结果表明，血管闭合器止血用于PCI治疗后患者，与人工压迫止血相比，止血时间与卧床制动时间明显缩短，血肿发生率及血管迷走神经反射发生率低，减轻了患者的痛苦，两种血管封堵器均能成功地闭合血管穿刺点，同时研究发现，Anglo－seal组比Perclose组假性动脉瘤发生率高，可能与缝线缝合穿刺点止血更确切有关［5］。

血管封堵器止血总体成功率较高（97．91%），将止血时间从20min降至5min以内，可缩短4h～6h留鞘时间，制动时间从18h～24h降至4h，减少术后卧床时间及患者的痛苦。但仍有可能发生较严重的并发症。与人工压迫相比，血管闭合器感染和血栓并发症较高，尽管其绝对值较低、样本量也较少，没有统计学意义，但这是个潜在致命并发症［6］。本研究中Angio－seal组发生1例下肢动脉栓塞，经内科保守治疗好转出院，但会明显增加患者费用和痛苦，因此血管闭合器的安全性仍有争议［7］。人工压迫止血法的缺点是止血操作时间长，长时间制动，卧床时间长，发生血管迷走反射的几率增加；同时增加医生和护理工作量；但其优点是费用低、止血方法相对可靠，其他方法止血失败最终仍需该方法解决和补救［8］。

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