电话随访对精神分裂症患者家庭康复的影响①

2013-09-23董雪刚郭丽春

中国康复理论与实践 2013年2期

董雪刚，郭丽春

精神分裂症是一组高患病率、高复发率、高致残率、高疾病负担的重性精神障碍，病因未完全阐明，尚不能根治[1]。目前我国绝大多数精神分裂症患者采取的是短期住院与长期门诊随诊和家庭治疗相结合的康复模式[2]。这种模式的缺陷是患者难以得到连续有效的专业指导，患者常出现病情波动或复发，社会功能和生活质量受损。既往研究提示，家访服务可提高精神分裂症家庭康复效果[2]，改善生活质量[3]，减少复发[4]。但精神卫生专业人员和卫生资源较为紧缺的现状，制约了家访服务的可持续发展。而借助电话这种普及、快捷、经济的通信工具，对患者及其家庭实施连续、规律的随访，可能对精神分裂症家庭康复起到事半功倍的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

预设样本量为200例，考虑脱落因素，扩大样本10%，最初入组220例。采用分层随机分配法，先按性别、婚姻、户籍和是否首发4个特征将符合纳入标准的患者分为16群，每群各自按纳入顺序用掷币法将患者分入试验组和对照组，最后将各群相应组别合并为总的试验组108例和对照组112。研究过程中脱落7例。为保持均衡且便于统计分析，采取抽签法将两组中某项特征病例超出另一组的部分随机剔除，最后纳入统计分析为200例，每组100例。两组一般资料无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料(n)

1.2 方法

1.2.1 住院治疗所有患者住院期间按照精神分裂症诊疗常规治疗护理，给予非典型抗精神病药足量足疗程治疗，同时对患者及其家属进行健康教育，两组住院期间干预尽可能保持均衡。患者病情缓解达到临床痊愈或显效标准且稳定2周无波动反复迹象，则通知家属办理出院手续回家继续治疗。所有入组患者资料全部录入电脑，专人管理。

1.2.2 门诊随访出院后对照组采取目前常用的门诊随诊干预模式，院外康复由患者及家属负责，但可以门诊咨询；试验组则采取电话随访干预模式，康复管理由项目组全程督导，具体措施由患者及家属落实。两组干预时间自出院时算起为2年，其间如患者病情波动或复发，若需要住院，根据患者及家属意愿，可重新入院治疗，出院后仍按照原干预方案继续干预，不退出研究。

1.2.3 电话随访由患者住院期间的主治医师和主管护师负责实施，1次/月，并做好随访记录。随访对象包括患者及其主要家属，尤其要重视与患者的沟通。选择适宜的时间访谈，首先向患者和家属致问候，询问现在访谈是否方便？如不方便，请另约时间，如方便则开始访谈。分3步进行，采用间断通话方式，以便双方调适与商讨，每次通话控制在30 min左右。

1.2.3.1 信息收集主要包括患者病情、生活、工作或劳动、学习、社会活动、人际交往和治疗情况等，特别要注意询问：患者的心理感受？治疗依从性和自知力如何？有无不良反应，痛苦水平如何？辅助检查结果如何？家庭成员和邻居对患者的态度？有无生活事件？患者有何反应？

1.2.3.2 健康评估梳理、分析患者和家属提供的信息，评估患者健康状况、社会功能和生活质量，列出存在问题清单，反馈给患者及家属，征求意见。

1.2.3.3 健康指导在充分征求患者及家属意愿的基础上，以商讨的口吻帮助患者和家属认识存在的问题，引导患者领悟治疗带来的好处，针对具体问题提出专业性的指导意见供参考；耐心解答患者和家属提问，给予心理疏导、心理支持，提供应对技巧，给予技术指导，帮助制定下阶段康复计划。

不宜或难以电话随访解决的问题，约请患者来院复诊，最后预约下次访谈时间并礼貌道别。每次随访收费50元。

1.3 疗效评价

采用PANSS评定患者病情变化，在患者出院时评定1次作为基线，以后每半年约请患者及其家属来医院评定1次，计算每个时间点的增分幅度，同时比较两组的累计复发率和复发次数。

约纳斯指出，责任具有两种广泛的含义，一是对“某人行为”负责的责任，无论该行为怎样；二是对“特殊对象”的责任，它要求行为者对与对象有关的特殊行为负责。前一种是形式上的责任，后一种则是实质上的责任。形式责任是对所做事件的归因；实质责任，是对将做之事的责任。[33]传统伦理学和社会学科中的责任，多是形式责任，而“未来责任”则更强调实质责任。

如果评定时患者正在住院，则统一规定PANSS总分为60分，不具体评定(因住院治疗可使评分降低而使研究结果发生偏倚)。增分幅度=某评分时点评分-出院时评分。

累计复发率是指从出院到某评分时点这段时间里有多少例复发，以例数为单位。累计复发次数的计算：出院后每例都有4次评分，每次评分时，如果患者符合复发标准，就算1次复发，1例有复发4次的可能性，以次为单位。

量表评分由两位对患者分组不知情的高年资精神科医师负责，评定前集中学习培训并预测评，保证一致性检验Kappa值≥0.90。有下列情形之一视为复发[4]：①在上次至本次评定的时间段内，因精神症状加重曾住院或正在住院，或因精神症状加重被雇主辞退，或出现暴力和其它肇事肇祸行为；②评定时，PANSS中的联想散漫(P2)、幻觉行为(P3)、猜疑(P6)装相和作态(G5)及不寻常思维内容(G9)评分，1项≥5分和/或2项≥4分，或PANSS总分≥60分；③病情评定符合精神分裂症发作期诊断标准。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本比较的t检验，重复测量数据采用重复度量分析，检验水准α=0.05。

2 结果

本研究共脱落7例，其中试验组2例，因为外出打工离开本地退出研究；对照组5例，3例外出打工，2例原因不明自行中断联系而退出研究。

重复测量分析结果显示，两组PANSS评分有随时间变化的趋势，干预与时间存在交互效应且存在组间差别，同期对照比较，在出院后6、12、18、24月末，试验组增分幅度均小于对照组(P<0.05)，见表2。各时点累计复发率和复发次数，试验组均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组不同时点PANSS评分比较

表3 两组出院后各时点复发情况比较

3 讨论

随着新型抗精神病药不断问世并广泛应用于临床，精神分裂症患者的预后与上世纪相比已有明显改善，但仍不理想。精神分裂症的治疗因为病理学的滞后未能获得突破性进展，至今依然停留在对症治疗层面上，因此患者需要长期甚至终身治疗来控制症状复燃。目前临床上将精神分裂症的治疗分为3个阶段，即急性期突击治疗、恢复期巩固治疗和缓解期维持治疗[7]。在急性期，患者精神症状活跃，对家庭和社会危害很大，家属监护困难，可能送患者住院治疗。住院期间医护人员会想尽各种办法进行干预，虽然存在部分难治病例[8]，但绝大多数患者最终还是可以获得临床痊愈或近愈的效果。然而，因为疾病的特殊性与难根治性决定了精神分裂症的高复发性，要巩固和保持住院获得的临床疗效很不容易。

大量的研究证实，抗精神病药物巩固维持治疗是保持精神分裂症患者病情稳定、防止复发最有效的手段，但实际操作起来却存在诸多困难[4]。目前在我国，精神卫生服务仍以医院为主，精神分裂症社区康复尚处于起步阶段，虽然在一些经济发达的城市初具规模，但在经济欠发达地区特别是广大农村，精神分裂症社区康复近乎一片空白，绝大多数患者出院后只能依赖家庭监护治疗。因为得不到连续有效的专业指导，同时家属还可能对精神分裂症缺少正确的认知，对维持治疗缺少足够的重视，而患者自知力不完整，加上药物不良反应，进一步加重对治疗的不依从，所以家庭治疗效果常不理想。虽然门诊随诊可以部分弥补专业指导的不足，但门诊医生要应对太多的患者，无暇深入了解患者情况，难以进行有针对性的专业指导。很多时候医生是根据家属提供的信息判断患者病情并处方，患者家庭治疗实际上由家属操持，因此难以保证家庭治疗的规范性、连续性和有效性。

社会、心理因素也与精神分裂症的复发密切相关。精神分裂症患者普遍存在着对外部环境刺激的易受伤害性，家庭成员对患者的不正确态度、生活中的不良心理应激均可影响患者的病情预后[9]。社会对精神分裂症的歧视由来已久，目前情况并没有多大改观，大多数患者及其家属都有自卑感。而精神分裂症具有摧残性，严重影响患者社会功能，削弱劳动能力，同时长期治疗和监护，加速家庭资源消耗。精神分裂症患者常常家庭经济拮据，生活倍感压力。大多数精神分裂症患者家庭人文环境也较差，亲密度低，娱乐性、组织性差，矛盾性、控制性强，家庭结构僵硬、松散，而一些家庭成员难以接纳患者重返家庭，向患者表达伤害性情绪，对其进一步康复造成不良影响[10]，甚至引起病情波动或复发。

本研究采取的电话随访干预是精神分裂症康复的重要补充形式，它是精神卫生服务由医院向家庭的功能延伸，在很大程度上对精神分裂症社区康复起着替代作用。研究开始前进行严格的知情同意干预，在患者住院期间对患者及其家属进行有效的健康教育，端正对疾病的认知，为患者后续干预打下较好的基础。电话随访充分体现人性化服务理念，访谈时间选择19:00~21:00，避开节假日和喜庆日[11]，并尽可能根据患者家属意愿安排方便的时间；尊重患者和家属，注重礼节，以既是医生又像是朋友的身份，用询问和商讨的口吻进行访谈，充分尊重患方意见，体会患方心境；语言贴切，意思明确，通俗易懂，切忌不顾对方感受的一味说教，机智之余不失风趣，努力营造轻松愉快的气氛，不让患方感到有压力；由患者住院期间的主治医师和主管护师负责访谈，一是他们与患者及家属接触较多，有一定感情基础，二是他们熟悉患者情况，容易沟通，易被对方接受。从电话随访的3步曲可以看出，一次电话随访就像一次远程健康会诊，所不同的是患者和家属以“患者加医生的身份”参与其中，与医生一道讨论病情，评估健康状况，制定康复计划。特别重视患者的心理感受和意见，这对提高患者依从性、保证各项康复措施的落实大有裨益[12]。电话随访讲究具体问题具体分析，内容涉及影响患者康复的各个方面，不急不躁，循序渐进，稳步发展，梯次解决。因此，在很大程度上巩固和保持了住院治疗取得的疗效，使患者免于病情波动和复发。

统计分析结果显示，在出院后6、12、18、24个月末各个时点，试验组PANSS评分较出院时的增分幅度均小于对照组，累计复发率和复发次数均低于对照组，提示定期规律的电话随访对精神分裂症患者家庭康复有非常积极的干预作用，能较好地保持患者病情稳定，极大地降低复发率和复发次数，效果较常用的门诊随诊干预模式优越，而且简便易行，经济实惠，易被患者及其家属接受，值得在临床应用推广，但具体操作方法需要进一步研究探讨。

致谢

本文承蒙湖北科技学院附属第二医院曾德志老师指导，特此致谢！

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[6]张作记.行为医学量表手册[M].北京:中华医学电子音像出版社,2005:355-359.

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[9]郑桂芝,曾德志,周卫东.家访服务对首发精神分裂症患者生活质量的影响[J].中国康复,2007,22(4):284-286.

[10]郑桂芝,周卫东,曾德志.护士家访对首发精神分裂症家庭康复的影响[J].现代护理,2007,13(17):1650-1652.