MOTOmed智能运动训练系统对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能康复的成本-效果研究①

吴奇勇，叶锦萍，李洋，欧阳旺敏，许伟生

MOTOmed智能运动训练系统作为一种新型康复设备应用于临床治疗已有多年。近年来有研究发现，MOTOmed重复训练能很好地改善脑卒中患者下肢运动功能、平衡能力，有助于日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)的提高及步态的改善，最大限度地改善患者生存质量[1]。目前国内相关文献较少，探讨其治疗机理及成本-效果的研究更是鲜见报道。基于上述背景，本研究观察MOTOmed智能运动训练联合常规康复治疗对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能及ADL能力的影响，并从成本-效果的卫生经济学角度探讨该治疗方案是否经济、有效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年9月~2010年3月在本院住院进行康复治疗的脑卒中偏瘫患者60例，所有病例均符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病会议制订的脑卒中诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI检查证实。

纳入标准：①存在单侧肢体偏瘫；②稳定性脑卒中；③意识清楚，可接受动作性指令；④知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①并发有影响功能恢复的神经或肌肉骨骼疾病；②活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤者、呼吸功能衰竭；③既往有精神病史，痴呆、聋、哑病史；④有严重认知功能障碍或精神障碍。

根据住院患者单双号分为对照组和治疗组各30例，两组患者一般资料无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n)

1.2 方法

两组患者均接受神经内科常规药物(包括改善脑循环、营养脑神经等)治疗，以及常规康复训练；治疗组还加用MOTOmed智能运动训练系统，具体方法如下。

1.2.1 常规康复训练 以Bobath疗法和运动再学习方法等神经肌肉促进技术为主。主要的康复治疗方法包括：①患侧肢体的正确摆放，体位变换及转移训练；②床上主被动关节活动度训练；③上下肢运动功能的易化训练；④桥式训练；⑤坐、立位平衡能力训练；⑥步行训练及上下楼梯训练；⑦ADL训练：指导患者进食、穿脱衣物、洗漱、如厕等。治疗过程中要求循序渐进、反复强化，治疗时采用一对一方式进行。其中对照组常规康复训练时间为60 min，治疗组为40 min，两组均为1次/d，每周训练6 d，2个月为1个疗程，共2个疗程。

1.2.2 MOTOmed智能运动训练 采用MOTOmed智能运动训练仪(德国RECK公司，MOTOmed viva2)进行上肢辅助运动训练。具体训练方法为：每次常规康复训练后，让患者移至安静舒适的治疗室内，治疗前向患者说明仪器原理、作用和训练方法并要求患者积极配合。患者取坐位，训练前首先由专职治疗师根据患者患侧手部抓握功能调整仪器把手类型，对无法抓握者采用带护腕的手部固定套，可实现抓握者则采用圆柱形把手。其次，根据患者上肢运动功能情况调节训练阻力：①患者偏瘫侧上肢完全丧失肌肉力量无法主动运动时，选择被动运动模式，在该模式下由系统电机提供全部助力帮助患者完成环转动作，设定转速为5~10 r/min；②患者肌力较差、无法完成1个完整环转运动时，选择助动运动模式，此时电机阻力降低为0，患者用极微小的力量就可完成环转动作；③患者能主动进行环转训练后，可根据患者实际肌力调整训练阻力，阻力设定范围是l~20 N/m，每1档相当于1 N/m，每增加1档则增加1 N/m，最低阻力为1档，最高阻力为20档。训练过程可根据患者个体情况采用间歇训练法。间歇时间以患者感到疲劳程度有所缓解为度。运动量则根据患者训练后次日反应进行适当调整，每次训练时间为20 min，1次/d，每周训练6 d，2个月为1个疗程，共2个疗程。

1.3 评定方法

两组患者于治疗前、治疗2个月和4个月末分别进行疗效评定，采用盲法，由2名经过培训的评定员(康复医师和康复治疗师)通过与患者交谈和观察的方式分别进行：简式Fugl-Meyer评定法(Fugl-Meyer assessmen,FMA)[3]评价上肢运动功能；采用Barthel指数(Barthel index,BI)[4]评价ADL。

1.4 成本核算

1.4.1 治疗总成本 治疗总成本=直接成本+间接成本。调用财务处住院患者账单明细，采集患者治疗期间直接医疗成本：包括住院相关费用(病床费、护理费、临床诊断与治疗费、西药费、中药费、化验检查费)、康复费用、并发症治疗费用等。间接成本：包括家属误工费和患者损失的工资等社会劳动价值成本。本文病例间接成本完全一致，故只计算直接成本。

1.4.2 成本的统计 分别统计患者在2个疗程所消耗的成本。从入选治疗至治疗2个月末的费用为第1个疗程的康复成本，治疗第3个月初至治疗4个月末的费用为第2个疗程的康复成本。2个疗程的成本相加为总成本。

1.5 成本-效果分析

1.5.1 成本-效果比[5]两组患者各项测评分增加值的总和与总成本分别以E和C表示，C/E为各项指标测评时每增加1个单位效果(FMA增加1分、BI增加5分)的成本。

1.5.2 增长成本-效果比 治疗组与对照组比较，两疗程康复治疗方案每增加1个单位效果时该方案所需要增加或节省(负数)的费用之差。比值越小，增加1个单位效果所需追加的成本越低。

1.6 统计学分析

本研究所得数据采用SPSS 13.0版统计学软件包进行数据分析，计量资料组间比较采用成组设计的t检验；治疗前、后比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 FMA及BI评分

两组患者治疗前FMA评分和BI评分均无显著性差异(P>0.05)。治疗2个月及4个月后，治疗组FMA、BI评分均明显高于对照组(P<0.01)。见表2~表3。

表2 两组治疗前后上肢FMA评分比较

表3 两组患者治疗前后BI评分比较

2.2 成本-效果分析

两组患者住院总费用无显著性差异(P>0.05)，治疗组各项指标每增加1个评分单位所需成本低于对照组(P<0.05)。见表4。治疗组FMA及BI每增加1个评分单位所需增加的成本分别为-56.3元、-278.5元。

表4 两组平均住院成本-效果比较

3 讨论

上肢运动功能障碍是脑卒中患者最常见的后遗症之一。以往研究表明，脑卒中后上肢功能预后很差，上肢功能完全恢复者为14%~26%，部分恢复者为25%~50%，仅有28.3%的慢性期脑卒中患者上肢运动灵活[6-7]。因此，如何提高上肢功能障碍康复疗效一直是临床研究的热点。常规康复训练可促进脑卒中后中枢神经系统结构、功能代偿和重组及自然恢复能力，恢复对运动的控制能力，改善脑卒中患者上肢运动功能，提高患者ADL和生活质量，且上肢的功能状态改善程度能预测ADL的转归、反映生活质量前景[8]。本研究60例脑卒中患者，经常规康复治疗后，上肢运动功能、ADL均有不同程度的改善。

在国内，MOTOmed智能运动训练系统已逐渐被广泛应用于临床治疗中，具有适应证广泛、训练模式多样、操作简便、安全可靠等众多优点，常应用于脑卒中、颅脑外伤、脊髓损伤、小儿脑瘫等多种临床常见疾病的康复治疗。已有许多试验证明，MOTOmed训练系统可通过刺激神经细胞突触再生、发芽等来促进脑损伤后脑组织的功能重组，调整神经反射环路各个运动神经元的兴奋性，对大脑运动模式的建立具有重要作用[9]。曹明辉等的研究显示，MOTOmed不同模式训练(尤其是抗阻运动训练)能明显提高体感诱发电位(somatosensory evoked potential,SEP)波幅，促进大脑皮质兴奋性增强，有助于促进大脑使用依赖性脑皮质功能重组[10]。

MOTOmed智能运动训练系统(上肢型)类似于手摇车训练，系统可提供3种治疗模式：被动运动、主动辅助训练、抗阻训练。训练时患者取卧位或坐位。当患侧上肢肌群肌力为0~2级时，随意运动不能对系统产生动作时，系统进入被动运动模式，由系统电机带动患者上肢进行被动运动，通过健患侧上肢协同运动，同时使用健侧带动患侧运动，可以促进患侧肢体的恢复[11]。当患侧上肢能稍加用力，但产生动作不能对系统完成全范围动作时，仪器的识别系统立即反馈，进入主动辅助模式，由系统电机协助患者上肢进行主动训练，30 min数百次的圆周运动有助于大脑形成相应的条件反射，并在大脑皮质形成兴奋灶，有助于中枢神经功能的重组或重塑，建立趋于正常的运动模式。当患侧上肢肌群肌力达到3级以上时，能自主对系统完成全范围动作，系统进入抗阻运动模式，可根据患者自身条件调节阻力参数，选择适宜负荷，通过促进神经活动的协调，改善运动单位的同步性，增加运动单位的募集以提高肌群肌力[12]。

另外，MOTOmed智能运动训练系统还具有生物反馈功能，其具有的痉挛控制系统可持续感应患者上肢肌群肌张力变化情况，当患者上肢发生痉挛时机器运转会逐渐变慢至停止，然后向反方向运动，从而有效缓解上肢运动时痉挛，放松肌肉，避免肌肉损伤。患者在进行MOTOmed训练时，训练仪显示屏能实时、敏感、直观的反映患者双上肢活动情况(如速度、阻力、里程等)，显著提高训练趣味性，也极大激发患者训练主动性。治疗师可据显示屏结果调整治疗方案，指导患者认识到双侧上肢运动功能间差距，督促并鼓励患者对偏瘫侧上肢功能进行强化训练，从而逐渐达到双侧肢体均衡用力。

MOTOmed智能运动训练系统对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能和ADL的经济学研究方法来源于卫生经济学，成本和结果是研究的两大要素。成本-效果分析常用的方法有计算成本-效果比和计算增长成本-效果比两种。本研究在常规康复治疗的基础上增加MOTOmed智能运动训练系统对患者进行训练。其结果显示，治疗组患者配合使用MOTOmed智能运动训练系统训练后，其FMA、BI评分均有提高且优于对照组，两组患者住院总费用之间无显著性差异，治疗组各项指标每改善1分(或5分)所产生的相关成本费用明显较对照组为低，对照组约是治疗组的1~2倍。治疗组与对照组比较，上肢运动功能评分每增加1分，少花费56.3元；ADL评分每提高5分，少花费278.5元。

综上所述，在常规康复治疗脑卒中偏瘫患者基础上辅以MOTOmed智能运动训练系统训练，可明显促进脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的恢复，进而使患者进食、洗漱、穿脱衣物等ADL能力得以提高，其治疗效果明显优于单纯康复治疗。对比目前其他康复措施，具有操作简单、设备简单、对患者肢体功能要求不高、经济等优点，值得在康复治疗中推广应用。

由于时间、经费等条件限制，本研究亦有不足之处，如：研究样本量偏少，可能影响FMA等量表检测出两组的差别；忽略仪器折旧率对治疗成本的计算等，将会对治疗组成本-效果数值产生影响；无随访资料，不能体现MOTOmed智能运动训练系统对于脑卒中偏瘫患者上肢运动功能和ADL的长远影响。此外，上肢运动功能尤其是手的精细动作对脑卒中偏瘫患者ADL有着重要的影响[13]，如能对试验中患者患侧手功能改善情况进行更进一步的研究将会使试验设计更趋完善。以后的研究应着重于研究MOTOmed智能运动训练系统对脑卒中患者患侧手功能康复的影响，以及最佳应用对象的选择。

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