移动技巧训练对预防老年股骨粗隆间再骨折的临床应用

谢青梅 高兴华 张成娟

（广东省广州市第一人民医院，广东 广 州510180）

髋部骨折是老年人残疾和死亡的主要原因之一，据估计，90岁以上的老年人中1/3的女性、1/6的男性将至少会经受一次髋部骨折，其中近一半患者是粗隆间骨折［1］。文献报道，首次粗隆间骨折中，跌倒所致占52.9%，而再次骨折因跌倒所致占72.1%［2］。本研究探讨系统化训练患者的移动技巧对预防老年股骨粗隆间再骨折的影响，以期改进住院康复程序，减少出院后再骨折的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2009年1月～20011年1月在本院因粗隆间骨折行单侧股骨近端髓内钉（pfoximal femur nail，PFN）术患者120例，按患者入院先后随机分为观察组和对照组，每组各60例。观察组男33例，女27例，年龄56～102岁，平均（70.20±6.29）岁，住院时间20～38d；对照组男21例，女39例，年龄58～107岁，平均（69.27±8.04）岁。住院时间22～72d。两组患者在年龄、性别、骨折类型、外科修复方式和允许负重等方面的差异无显著意义，具有可比性。患者入院择期行PFN术，手术器械均采用Sanatmetal公司生产的股骨近端髓内钉（Fi钉）。

1.2 方法 对照组采用常规的物理康复训练。观察组在与对照组相同的常规物理康复训练的基础上，采用系统化移动技巧训练。

1.2.1 物理康复训练 两组患者均用同样的肌力、关节活动度训练。

1.2.1.1 肌肉等长收缩 术后第一天，病人在卧床进行患肢足趾、踝主动运动，5～10min/次，8～10次/d；股四头肌等长收缩训练，5min/次，开始3次/d，以后逐渐增加次数和延长时间。

1.2.1.2 关节被动运动 术后第二天，X摄像显示骨折内固定稳定的情况下，用CPM机进行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，30min/次，2次/d，患肢被动和主动锻炼以不痛及自觉有轻度疲乏感为限。

1.2.1.3 无负重的坐位屈髋、屈膝训练 术后第三天进行关节被动运动后，扶病人坐在床边进行关节的主动训练和肌力等张收缩训练，患肢小腿慢慢抬高，幅度以患者感觉能够耐受的疼痛为限，持续5s，放松3s，20min/次，3次/d，逐步过度到抗阻训练。

1.2.2 系统移动技巧训练方法

1.2.2.1 上下床的训练 在病情允许站立的前提下，开始进行上下床的训练，下床训练：首先指导患者移至距床沿大约30cm，保持外展中立位，然后侧卧用手支撑慢慢坐起，在床边坐1～2min后，2名医护人员分别站在病人两侧，将助步器放在病人前方，指导病人重心前移，健肢先着地，患肢再着地，站稳，扶好：上床训练：双手扶稳助步器臀部靠近床边坐下，双手支撑床上慢慢移动臀部，健肢先上，双手扶稳吊环，慢慢移动患肢。

1.2.2.2 站立坐下训练 站立训练：首先选择46～50cm高带扶手的椅子，将助步器放在正前方，一手放在架上，一手放在椅面上，臀部前移，双膝微曲，重心前移，健肢完全负重，患足前1/3或1/2的地方负重，然后站立；坐下训练：身体后移，直至双脚接触椅边，重心慢慢下降，当手能接触到椅边扶手时，用患侧手按住椅边慢慢坐下。

1.2.2.3 行走训练 选择四脚助行器，调节高度（伸手握住把手时，肘部屈曲30°），患肢不负重，健肢负重站立，双足自然分开站立，双手握住助行器两端，患先将助步器前移一小步距离，然后患肢跟上，这时病人双手紧握把手，支撑身体重量，使重心前移，健肢跟上，重复小步距离行走锻炼。

1.3 观察指标 两组患者均在术后2周、3周进行Tinetti步态及平衡［3］测试评分，出院时进行FIM评分比较。

1.4 评估方法 将再骨折定义为老年粗隆间患者在出院后1年内发生的同侧或另一次肢体的骨折，经医院X线片证实。数据来源为电话一年后跟踪随访出院患者，以及病区收治的曾住院患者。

1.5 统计学方法 运用SPSS 11.0统计软件进行χ2检验和t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1～3）

表1 两组患者出院时FIM评分比较（分，±s）

表1 两组患者出院时FIM评分比较（分，±s）

组别 例数 生活自理 转移能力 运动能力观察组60 5.91±1.9 4.90±2.01 3.30±1.72对照组 60 4.87±1.81 3.80±2.13 2.51±0.63 t 2.136 2.056 2.136 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 术后23周Tinetti步态及平衡测试评分（分，±s）

表2 术后23周Tinetti步态及平衡测试评分（分，±s）

组别 例数 术后2周总分 步态试验 平衡试验术后3周总分 步态试验 平衡试验观察组60 12±1.6 5±1.2 7±1.8 14±1.6 5±1.2 9±1.8对照组 60 7±1.8 3±1.1 4±1.6 9±1.8 3±1.1 6±1.6 t 16.08 9.52 9.64 16.08 9.52 9.64 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表3 术后1年内再骨折发生率比较

3 讨论

3.1 老年粗隆间再骨折的原因分析 随着年龄的增长，骨质量和肌力的下降，导致骨质疏松和步态不稳，容易跌倒致脆性骨折；另外，患者在初次粗隆间骨折后，由于关节功能的恢复程度的限制、手术的打击等原因造成老年人活动更加减少，身体素质下降，也促进了骨质疏松发生；同时，由于关节功能没有完全恢复到受伤前水平，容易导致病人出现步态及平衡功能的失常。在本次研究中，观察组5例再骨折中有1例是术后6个月时，病人进电梯门时被电梯门撞击，由于步态不稳跌倒致再骨折。2例因为从椅子上站起的过程中，椅子两边没有扶手，身体失去平衡跌倒所致；2例发生在坐下的过程中，由于椅子高度低于46cm，而病人髋关节屈曲活动受限，重心不稳坠倒所致再骨折。对照组13例再骨折中有1例下床时滑倒，3例是在行走过程中转弯时身体失去平衡跌倒所致，4例因为从椅子上站起的过程中，椅子两边没有扶手，身体失去平衡跌倒所致，5例发生在坐下的过程中，由于椅子高度低于46cm，重心不稳坠倒所致再骨折。

3.2 系统移动技巧训练能降低术后跌倒的风险 文献报道［2］：首次粗隆间骨折跌倒致伤为52.94%，再次骨折跌倒致伤的上升为72.6%。本研究发现：骨折术后病人在康复期发生跌倒的大部分发生在转移、运动过程中，由于步态不稳或身体失去平衡。粗隆间骨折术后病人通过系统的移动技巧训练后，能充分掌握起床、下地、坐下、从椅子上站起来和行走过程中维持身体和步态的平衡的技巧，有效降低术后跌倒的风险。

3.3 移动技巧在临床的开展以及存在问题 系统的移动技巧训练虽然能有效降低粗隆间骨折术后病人跌倒的风险，但在临床并没有引起医护人员广泛的重视，因为，在香港和其他发达国家，术后康复由专门的物理治疗师和职业治疗师负责，而在我国，目前很多医院，物理康复治疗师还停留在门诊工作，住院病人的康复基本上依赖病房护士，而护士对此类的康复关注点大部分只是集中在髋、膝关节活动度和股四头肌的训练，对日常生活中所要应用的移动、平衡技巧并没有引起足够的重视，所以，在住院期间也没有进行专项的训练，因此，医护人员应进一步认识到，粗隆间骨折术后病人掌握移动和平衡技巧是预防跌倒的关键。

［1］Cummings SR，Kelsey儿，Nevitt MC.et al.Epidemiology ofoateoporosis and osteoporotic fractures［J］.Epidemiol Rev，1985，7：178－208.

［2］吴娇臻，杨晓秋，祝崇雪，等.68例老年股骨粗隆间再骨折的原因分析和预防对策［J］.中华护理杂志，2009，44（2）：133－135.

［3］Tinetti，M.E.Performance－oriented Asseessment of Mobility Problems in Elderly PatientS［J］.J Am Geriatr Soc，1986，34（2）：119－126.