手术显微镜在根管再治疗中的临床应用

漆梅 张晨

根管治疗是治疗牙髓病及根尖周病最常用而可靠的方法，由于病变的状态不一，髓腔和根管系统解剖结构的复杂性和多样性，医疗设备、医生技术水平存在差异，治疗失败在所难免，目前，初次根管治疗成功率约50%～90%[1]。需根管再治疗的多为难治性牙!根尖周病变病，加之要去除原填充物，再治疗的操作难度无疑是非常大的[2]。牙科手术显微(dental operation microscope，DOM)作为一种新的仪器在现代根管治疗中发挥的作用越来越广泛[3]，本研究在临床实践中将DOM应用于根管再治疗的过程中，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月-2012年12月共收治104例患者的126颗患牙需根管再治疗，男63例，女41例；年龄27～72岁，平均(36.5±4.3)岁；距原治疗时间0.5～7年，平均(2.6±0.7)年。治疗方法包括根管再治疗78例(91颗牙)、塑化治疗25例(32颗牙)、干髓术3例(3颗牙)。再治疗牙就诊原因主要包括充填物、牙冠脱落、患牙需固定修复、疼痛症状、咬合不适、牙龈肿胀、瘘管形成。其中，73例(70.19%)为初次治疗失败后的再治疗，失败因素包括根管欠充35例、器械根管内遗落19例、根管遗漏8例、侧穿或底穿5例、冠部封闭不全4例、塑化不全9例。需再治疗的126颗患牙中,前牙10颗、双尖牙27颗、磨牙89颗。将患者随机分为两组：观察组54例，对照组50例。两组患者的性别、年龄、原治疗方法、就诊原因、患牙种类经统计学处理，差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规去龋，开髓，寻找根管口；以ProTaper镍钛锉(Dentsply/maillefer,瑞士)根管预备、填充，封闭冠部。

1.2.2 观察组 先以2.5%次氯酸钠溶液冲洗髓腔，DG-16根管探针(美国)探查根管口。然后在DOM（德国ZEISS）下，Glyde凝胶、ET20D、ET20、超声工作尖（P-MAX超声根管工作头（法国赛特力)去除髓腔腐质、钙化组织、根管内遗落器械、塑化物及根管旧充填物，取充填物时注意向冠方提拉，必要时可用氯仿溶解；去除根管桩时超声工作尖要紧贴断桩振动桩。根管再通后DOM下以ProTaper镍钛锉(Dentsply/maillefer,瑞士)完成根管预备和充填。

1.3 疗效评定标准 术前、术中及术后均拍摄X线片，参照文献[4]，X线片示充填物、根管桩和塑化根管已清除干净，根管已疏通，根管壁完整，穿孔处修补完整(X线片无暗影)；患者反映无疼痛、肿胀症状，咀嚼功能正常为成功。否则即为根管再治疗失败。

1.4 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，对计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组治疗总成功率高达96.3%，而对照组治疗总成功率仅76%，两组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组根管再治疗成功率比较[n(%)]

3 讨论

根管再治疗的难点不在于根管预备和充填，而在于取出根管内遗落器械、原根管桩，清除充填物、钙化组织和塑化根管方面，原治疗中自制桩多与根管壁高度密合，塑化物和填料中氧化锌及磷酸锌黏固剂固化也比较坚硬，弥漫性钙化情况复杂[5]，因此，传统方法在取出原根管桩，清除充填物、钙化组织和塑化根管上都较困难，稍不容易就会造成牙根折裂或牙齿松动及根管内台阶及根管侧穿[6]。

DOM是一种新的仪器设备，它包括物镜、目镜系统和照明系统，目镜、物镜系统的放大倍率可达2～30倍，变焦包括3～6级，双简目镜可以看到术区的立体结构，它还可以与摄像机、电脑显示器相连，记录整个操作过程。将DOM根管再治疗正好克服传统根管再治疗中的困难。首先，物镜、目镜系统，加上照明系统充足的光源，有利于对髓腔和根管的细微结构及形态进行观察，增强了根管治疗术的可视性。在手术显微镜下，根管内钙化物和塑化物(通常为红棕色)与牙本质颜色存在差异，便于寻找根管走行方向，发现残留的坏死组织及牙本质碎屑，既能避免发生根管偏移根管壁穿孔的发生，又便于对牙本质的切削部分作精确判断[7]。其次，在DOM可视情况下，利用超声工作尖对准堵塞物使其振碎，避免传统治疗时盲目打通，大大增强根管治疗的可操作性，从而大大提高根管治疗的成功率。

需要指出的是，DOM在根管再治疗中优势明显，但DOM也有缺点，一是患者改变体位时手术视野将会随之变模糊甚至消失；二是放大倍率太高、光线过强时，术者会出现眩晕、恶心的感觉[8]，这些都需要医生在操作注意防范和改进。

总之，牙科手术显微镜应用于根管再治疗中，扩大了手术视野，增加了观察解剖结构的清晰度，将其与超声工作尖配合，对提高根管再治疗成功率是一个极大的促进。

[1]谭云锦.显微根管治疗术在干髓根管再治疗的临床疗效观察[J].当代医学,2009,15(16):6-7.

[2]李海.45例根管再治疗的临床研究[J].中国医药指南,2012,10(34):462-464.

[3]徐怡,王晓丽.手术显微镜在根管治疗中的应用[J].口腔材料器械杂志,2008(4):203-205.

[4]徐琼,刘建伟,凌均桑.手术显微镜配合超声技术处理钙化根管的临床疗效[J/CD].中华口腔医学研究杂志(电子版)，2011,5(1):52-57.

[5]胡平芝.根管再治疗的临床观察[J].亚太传统医药,2012,8(5):134-135.

[6]杜凌晨.90例难治性根管病例采用手术显微镜处理的疗效观察[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(3):245.

[7]牟素丽,柳忠豪.根管手术显微镜在疑难根管治疗中的应用研究[J].实用临床医药杂志,2012,16(13):59-61.

[8]侯本祥,张琛,张海英.手术显微镜在疑难根管治疗中的应用[J].中国实用口腔科杂志,2011.4(9):513.