社区人群抑郁障碍早期心理干预效果随访*

方 芳 汪作为 王亚光 张少平

抑郁障碍是最常见的心理障碍之一,日益受到临床医师与社会的关注。但由于社区居民对抑郁症知识了解有限,以及对精神疾病的病耻感等因素,造成就诊率、治疗率较低。近十余年来,抑郁障碍的概念不断扩大,“抑郁谱系障碍”的概念被提出。1993年 ,美国精神病学协会召开专题讨论会,定义了抑郁症的一种新的亚范畴-阈下抑郁。虽未达抑郁障碍诊断标准,但存在抑郁症状的阈下抑郁,是抑郁症的高危因素,1994年 Judd等报道,普通人群中有 19.6%存在一项或一项以上抑郁症状。普通人群中两项或两项以上抑郁症状的年患病率为 11.8%[1-2],识别率、就诊率更低[3-4]。这些社区未就诊的抑郁症患者及阈下抑郁者是临床与研究的盲区,很少得到有效干预。

本研究前期流行病学调查亦发现,社区人群中抑郁症患者就诊率低,且有为数众多的阈下抑郁人群[5]。为此,我们对前期流行病学调查中发现的抑郁障碍患者及阈下抑郁患者进行了健康教育及认知行为干预,以期能提高抑郁症知晓率、就诊率,改善抑郁症状等。

1 对象与方法

1.1 对象 为本区流行病学调查中发现的抑郁障碍或阈下抑郁者。入组标准为:①我区前期抑郁障碍流行病学调查中流调用抑郁量表(CESD)≥16分;②排除精神分裂症、器质性精神障碍、精神活性物质所致等其他精神障碍;③签署书面知情同意书。抑郁障碍的诊断标准为美国疾病诊断分类第 4版(DSM-IV)精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点中的抑郁发作、恶劣心境和躯体疾病所致抑郁障碍。本研究不包括双相情感障碍的抑郁发作、源于物质的心境障碍及分裂症后抑郁障碍等其他抑郁障碍。诊断使用工具为 DSM-IV-TR轴 I障碍定式临床检查-病人版(SCID-P)。干预组共 52例,其中抑郁障碍患者 12例,阈下抑郁者 40例。1年后共随访到35例。

1.2 方法

1.2.1 基线测定 在基线对干预组统一进行测评,内容包括:一般人口学资料、就诊情况、生活事件、社会支持、应对方式、抑郁焦虑症状、生活质量及抑郁症知识知晓率等。应用工具为:生活事件量表 (LES)、社会支持量表 (PSSS)[6]、特质应对方式问卷(TCSQ)[7]、汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAM A)、自制抑郁症知识知晓率问卷等。测评人员均为精神科专科医师,测定前经过相关量表统一培训。

1.2.2 干预 干预地点:干预对象所在居委活动室。干预形式:健康教育手册发放和讲座形式相结合。讲座共 6次,每周1次,每次 30分钟。手册内容:抑郁症相关知识,包括抑郁症临床表现、病因与易感因素、常用治疗方式、求助机构、自助方法等。讲座内容:抑郁症相关知识健康教育,包括抑郁症流行病学、疾病负担、病因与易感因素、临床表现、药物与心理治疗、服务机构介绍等;认知行为取向心理教育,包括认知模式与自动思维、常见负性自动思维与应对、问题解决方式、压力应对与放松技术、时间管理、沟通技巧等。讲座人员为经过认知行为治疗系统培训(参加中美认知行为治疗 3年连续培训项目)的精神科专科医师。

1.2.3 干预后随访 在干预后对干预组进行随访,内容包括:TCSQ、HAMD、HAMA、自制抑郁症知识知晓率问卷、就诊情况等。在干预 1年后对干预组进行再次随访,内容包括:HAMD、HAM A、就诊情况等。

1.3 统计处理 数据双份录入 Epidata3.02数据库。根据数据分布特点,分别采用方差分析、自身配对 t检验、i2检验等。

2 结 果

2.1 基线资料 干预组平均年龄为 (65±15)岁;男性34.0%,女性 66.0%;初中以下占 34.0%,初中及以上66.0%;69.8%伴慢性躯体疾病,仅 7.5%有精神疾病家族史,其他人口学资料见表 1。

干预组基线 HAM D、HAM A总分分别为(8.40± 8.11)及(7.51±7.87)分。基线消极应对分为(29.4±5.83),高于常模(21.25±7.41);积极应对分 (30.48±5.92)分,与常模接近(30.26± 8.74)[7]。 LES、PSSS评分情况见表 2,其中 LES正性分值及 LES工作、社交分中位数均为 0,表中略。52例被试中仅 4例曾至综合医院心理科就诊,1例曾至精神专科就诊,基线时均为未复诊或不规律服药中。

2.2 干预前后抑郁症知晓率比较 干预后,被试对抑郁症的熟悉由 7.5%升至 30.2%,不知道的由 24.5%降为 7.5%,经卡方检验差异有统计学意义;干预后对抑郁症病因及药物治疗方式的了解比例提高亦有统计学意义;对抑郁症其他方面知识了解亦有改善,但差异无统计学意义,见表 3。干预期间无被试赴精神科或心理科就诊。

表2 基线 LES、PSSS评分情况(±s)

表2 基线 LES、PSSS评分情况(±s)

LES总分 LES负性事件 LES家庭 PSSS总分 PSSS家庭分 PSSS亲戚同事 PSSS朋友基 线 8(0～ 288)8(0～ 288)6(0～ 288)52.56± 15.51 19.65± 5.66 17.06± 6.43 16.14± 6.14

表3 干预前后抑郁症知晓率比较(n)

2.3 干预后抑郁焦虑症状变化及其影响因素 经 t检验分别比较干预组和 1年后随访 HAMD、HAM A总分,发现干预组 HAMD、HAM A总分 1年后较基线,差异均有统计学意义(t=3.82,2.97;P＜0.01),干预后 HAMD总分较基线差异有统计学意义(t=-2.01,P＜0.05);而干预后 HAM A总分变化无统计学意义(P＞0.05),以单因素方差分析,分别比较不同性别、婚姻、性格特征、职业状况、精神疾病家族史、是否伴慢性躯体疾病组间干预前后及 HAMD、HAMA总分减分值,发现仅不同性别组 HAM D、HAM A减分值差异有统计学意义,其中女性、性格非内向减分值更大,见表 4和表 5。年龄与HAM D减分值呈负相关 (r=-0.27,P=0.05),与 HAM A减分值相关无统计学意义(r=-0.13,P=0.38)。而干预 1年后仅 HAMA较基线减分值在不同性别组差异有统计学意义(F=5.13,P=0.03)。

表4 不同性别干预后 HAMD、HAM A减分值比较(±s)

表4 不同性别干预后 HAMD、HAM A减分值比较(±s)

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2.4 干预前后应对方式比较 干预后特质应对方式问卷消极应对分降低,差异有显著性;积极应对分提高,但差异无显著性,见表 6。女性消极应对分差值大于男性,差异有显著性,见表 7。不同性格特征、婚姻、职业状况、精神疾病家族史、是否伴慢性躯体疾病组间干预前后消极、积极应对分差值差异均无显著性。

2.5 干预后就诊状况变化 基线时有 5例曾至综合医院心理科或精神科就诊,但均未复诊或不规律服药。在干预后 1年随访中,有 3例目前定期至心理科或精神科就诊,规律服用抗抑郁药。因例数过少,未进行统计分析。

表5 不同性格特征干预后 HAM D、HAM A减分值比较(±s)

表5 不同性格特征干预后 HAM D、HAM A减分值比较(±s)

性 格 外 向 一 般 内 向 F P干预后 HAM D减分值 2.00± 4.92 3.53± 7.27 -2.31± 6.46 3.38 0.04干预后 HAM A减分值 2.59± 6.38 0.78± 7.6 -0.08± 7.25 0.57 0.57 1年后 HAMD减分值 9.00± 10.86 7.33± 10.76 2.27± 5.37 1.45 0.25 1年后 HAM A减分值 8.11± 11.25 4.64± 8.68 2.18± 8.45 1.00 0.38

表6 干预前后应对方式量表评分变化(±s)

表6 干预前后应对方式量表评分变化(±s)

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表7 不同性别干预后 HAMD、HAM A减分值比较(±s)

表7 不同性别干预后 HAMD、HAM A减分值比较(±s)

项 目 男性 女性 F P消极应对分差值 -1.47±4.72 3.40±5.51 9.77 0.00积极应对分差值 -0.59±3.91 1.57±6.58 1.55 0.22

3 讨 论

本研究发现,干预前仅 7.5%的被试表示对抑郁症较熟悉,同意抑郁症主要治疗方式为药物治疗者仅 17%。故而对抑郁症知识的缺乏,是造成抑郁症就诊率、治疗率较低的重要原因之一。由于对药物治疗接受度低,同时阈下抑郁不属于目前诊断标准,采用药物干预存在医学伦理学难点,因此健康教育与心理干预就成为较为理想的干预手段。目前国内对阈下抑郁的干预研究和对抑郁症的健康教育研究均较少,李一云等研究发现通过丙咪嗪、氟西汀治疗可改善抑郁症状,提高生活和婚姻质量,并能减轻疾病所致经济损失[8]。赵专香等对老年居民进行抑郁症知识的健康教育,抑郁症知晓率显著提高[9]。杨静娟等对抑郁症患者进行健康教育,患者服药依从性、复发率等均显著改善[10]。而对阈下抑郁者的心理干预研究国内未见报道。

本研究采用发放健康教育手册与开展心理教育讲座的形式,对社区抑郁障碍患者及高危人群进行干预,干预对象更有针对性。本研究结果发现干预后 HAM D总分及消极应对分均显著降低,一年后随访 HAM D、HAM A总分亦显著降低;提示本干预能提高抑郁症知晓率,并改善其抑郁症状、应对方式。说明此干预形式简单、有效。本研究发现女性在干预结束时及一年后 HAMD、HAM A总分减分值更大,提示干预对女性疗效更佳,可能与女性患者对干预接受及配合度更高有关,具体机制尚待进一步研究验证与探讨。

干预期内基线前曾有至精神科或心理科专科就诊经历的抑郁症患者,部分改为规律复诊服药(3/5),说明抑郁症知识的普及对提高就诊率、改善治疗依从性有重要作用。但并无更多未曾就诊的抑郁症患者至专科就诊,一方面可能与本研究中抑郁症患者较少,多为阈下抑郁者,对社会功能影响较小,求助愿望较小有关;另一方面说明就诊率除与抑郁症知识的普及有关外,可能与其他因素有关,如病耻感、家庭支持等。本课题组亦计划在后续研究中增加其他干预形式,如家庭成员健康教育等。

另外,由于同意参加干预的中青年被试较少,导致干预组年龄偏大,文化程度偏低,对干预的症状及应对方式等改善可能有一定影响。本研究样本量较小,后续工作尚在进行中;目前研究结果有待更大样本量的长程研究来证实,更合理有效、利于推广的干预方式尚待进一步探讨。

[1]Judd L L,Rapaport M H,Paulus M P.Subsyndromal symptomatic depression:A new mood disorder[J].J Clin Psychiatry,1994,55:18-28

[2]Judd L L,Schettler P J,Akiskal H S.The prevalence,clinical relevance,and public health significance of subthreshold depressions[J].Psychiatr Clin North Am,2002,25(4):685-698

[3]Cuijpers P,Smit F.Subthreshold depression as a risk indicator for major depressive disorder:A systematic review of prospectiv e studies[J].Acta Psychiatr Scand,2004,109(5):325-331

[4]Forsell Y.A three-yearfollow-up of major depression,dysthymia,minor depression and subsyndromal depression:Results from a population-based study[J].Depress Anxiety,2007,24(1):62-65

[5]方芳,张少平,汪作为,等.上海市某城区人群抑郁障碍流行病学调查[J].中华行为医学与脑科学杂志,2009,18(8):740-742

[6]张明圆.精神科评定量表手册 [M].长沙:湖南科学技术出版社,1993:25-28,122-127

[7]张作记.行为医学量表手册 [J].北京:中华电子音像出版社,2005:255-256

[8]李一云,屠鉴源,陈德沂,等.阈下抑郁研究(Ⅲ )--抑郁的亚综合征(SSD)的治疗 [J].神经疾病与精神卫生,2001,1(4):48-49

[9]赵专香.老年抑郁症的健康教育效果评价 [J].中国初级卫生保健,2004,18(3):34-34

[10]杨静娟,吕建周,李桂枝.中西医结合健康教育在干预抑郁症复发中的作用 [J].中国临床康复,2003,12(7):1772-1773