脑卒中患者早期心理干预对肢体功能康复的影响

张雅静 杜晓松 李 丽 石哲群

脑卒中患者由于发病突然,出现肢体功能障碍,生活自理能力下降,高昂的治疗费用,给家庭带来的负担,使患者处于急性心理应激状态,面临许多心理社会问题,表现出不同程度地焦虑和抑郁,据报道,卒中后抑郁达到 20%～ 50%[1],影响了脑卒中患者神经功能的康复,严重者甚至出现自杀[2]。目前,国内有关脑卒中患者康复治疗多集中在躯体功能,心理干预涉及较少。我科在常规康复训练基础上结合早期心理干预治疗,显著提高患者肢体运动功能和日常生活能力。

1 对象与方法

1.1 对象 我院在 2007年 6月-2011年 12月收治满 3个月的 260例脑卒中患者。入组标准:所有病例均经过头颅 CT或 M RI证实,符合 1995年 10月中华医学会第四届脑血管病会议提出的急性脑卒中诊断标准[3]:①首次发病;②生命体征平稳 48小时后,意识清楚,无严重失语;③MM SE(简易精神状态评定量表)＞22分,汉密顿抑郁量表 (HAMD)＞17分,无严重认知障碍;④无精神类疾病及严重心肺疾病;⑤签署知情同意书并配合各种治疗。随机分为心理干预组(治疗组)和对照组,每组 130例。心理干预组男性 79例、女性 51例,年龄32～ 74岁;对照组 ,男性 76例、女性 54例 ,年龄 35～ 73岁;两组性别、年龄、发病后开始康复治疗时间、心理状态及肢体运动功能评分经统计学比较,组间差异均无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法 两组患者均于病情平稳 2天后接受肢体康复训练。保持良肢位,被动运动,主动运动及渐进性抗阻运动,包括床上训练 ,翻身起坐训练,转移训练,站立训练,步行训练,平衡能力训练,上下台阶训练 ,饮食训练,洗漱训练,更衣训练,日常生活动作训练。干预组由心理治疗师进行相关的心理干预,对其提供心理支持和情感支持,使患者对疾病有正确的认识,消除心理障碍,每次 40～ 50分钟,每周 2次,连续 6周,具体方法包括:①认知性心理治疗:通过与患者交谈,了解患者存在的具体情况,给予心理疏导、情感关怀、健康教育及有关偏瘫的医学知识;②支持性心理治疗:反复倾听患者的主诉,及时发现异常情绪,及时了解患者的内心活动及需求;引导患者之间建立良好的人际关系,鼓励病友间的相互交流和沟通;同时要求家庭的支持,嘱家属在言语和行动上尽量避免伤害患者的自尊心,协助患者进行适量的肢体主动、被动功能训练;③行为性心理治疗:患者在治疗过程中出现焦虑或恐惧等不良情绪及行为障碍时,给予放松训练或音乐疗法;④出院指导:介绍出院后的注意事项、饮食结构和具体的康复训练方法。

1.3 评定方法 治疗前和治疗 3个月后对两组患者进行评定,运动功能采用 Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)评定[4];日常生活活动(ADL)能力采用改良 Barthel(M BI)评定[5],0～ 20分:极严重功能障碍 ,25～ 45:严重功能障碍,50～ 70:中度功能障碍,75～ 95轻度功能障碍 ,100分:功能无缺陷。同时采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)对患者情绪进行评定[6]。HAMD有 24项问题,每个问题根据表现程度分为 3～ 5个层次,总分 ＜8分为正常 ,8～ 20分可能是抑郁症,21～ 35分为肯定有抑郁症,＞35分为严重的抑郁症,最高 76分。

1.4 统计处理 对患者运动功能 FMA、日常生活活动能力MBI评分及 HAMD评分进行记录,采用 SPSS11.5统计软件进行数据处理。计量资料数据以(±s)表示,组间均数比较采用 t检验 ,P＜0.05为表示差异具有统计学意义。

2 结 果

表1 两组患者治疗前后 FMA评分(n=130,±s)

表1 两组患者治疗前后 FMA评分(n=130,±s)

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表2 两组患者治疗前后 MBI评分(n=130,±s)

表2 两组患者治疗前后 MBI评分(n=130,±s)

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表3 两组患者治疗前后 HAMD评分 (n=130,±s)

表3 两组患者治疗前后 HAMD评分 (n=130,±s)

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通过 3个月的治疗,两组患者进行 FM A评分、M BI评分及 HAM D评分,均比治疗前有明显提高(P＜0.01)。心理干预组与对照组相比,心理干预组上述指标提高更显著,差异具有统计学意义(P＜0.05),见表 1～ 3。

3 讨 论

目前脑卒中的发病率呈上升趋势,但随着人们对早期发病的认识以及医学技术的进步,使越来越多的脑卒中患者得以长期生存。然而存活者中有 50%～80%遗留有多种功能障碍,如自主运动控制功能丧失、感觉障碍、言语障碍等[7]。脑卒中患者不仅丧失了工作能力,还给家庭、社会造成沉重的负担。研究表明[8],患者均有不同程度的心理障碍,中年人表现更为明显 ,多表现为情绪低落、悲观、易疲劳,食欲下降、缺乏主动性以及睡眠障碍等症状。不良的心理因素(如卒中后抑郁)是妨碍脑卒中后神经功能恢复的重要原因[9-10]。消极的心理因素在很大程度上影响了患者康复训练的主动性,阻碍了患者功能恢复,导致其生活质量显著降低[11]。早期心理干预的特点在于通过谈话或者倾听的方式激发患者潜在的心理资源,协助患者渡过危机,应付困难,以较有效的方式去处理所面对的困难或挫折;其次根据患者的具体心理情况,能有针对性的消除患者顾虑,使治疗更加个体化。再者心理干预治疗减少了药物预防、治疗负性心理障碍的不良毒副反应。而卒中后1月与 3～ 4月通常是抑郁高发阶段,呈现双峰状态[12]。而卒中后 1～ 6月是康复训练的最佳时段 ,因此在该阶段给予心理干预防止抑郁的发生,对脑卒中的预后可能有好处。

本研究结果显示,心理干预组与对照组治疗后 FM A评分、M BI评分及 HAMD评分相比较,心理干预组与对照组治疗后肢体功能及情绪改善均有提高,但心理干预组各项指标较对照组改善更明显。肢体功能、日常生活能力及情绪恢复程度均有改善,但心理干预组较对照组改善明显。分析原因可能有如下几个方面:①患者从早期接受心理医师正规心理干预,增强对疾病的正确认识,减少了病情复发的焦虑,增强康复信心[13],使患者能够积极、主动的进行早期康复训练,发挥自己的潜能,从而促进患者血清脑源性神经营养因子(BNDF)表达上调,更大的发挥脑的重塑性和功能重建,促进运动功能改善[14];②引导家属及时的给予患者正性的支持,能够极大地减少患者不良情绪的发生,在现实中找到自我价值感,保持良好的生活态度,和家庭成员、社会团体保持正常交往,从而减少不良情绪的存在;③心理障碍和肢体功能有负性相关性。肢体功能在康复训练中进步越快,患者低落的情绪、焦虑状态的改善越快。国外的 Sims及 Stuartd等研究报道证实过[15-16],脑卒中早期进行肢体康复训练,有利于改善患者的抑郁情绪。同样,患者的焦虑、抑郁情绪使患者失去康复的信心,依从性较差,不能配合治疗方案的实施,影响功能恢复,形成恶性循环。

综上所述,在康复训练基础上早期进行心理干预治疗,激发了患者康复训练的主动性,能显著提高脑卒中患者运动功能、日常生活活动能力。早期心理干预对脑卒中患者功能恢复及早日回归家庭、社会具有重要意义。

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