甲氧明和麻黄碱用于预防骨水泥反应综合征的效果比较

戴 萍,蒋奇明,李晓静

(1.江苏省泰州市第三人民医院麻醉科,江苏泰州,225300;2.江苏省泰州市人民医院麻醉科,江苏泰州,225300)

人工髋关节置换术中为加强人工关节的稳定性而经常使用骨水泥,但在骨水泥植入机体时患者常出现低血压、低血氧、肺栓塞、心力衰竭甚至猝死等反应,称为骨水泥反应综合征。本文主要观察不同药物预防性处理骨水泥反应对血流动力学和血气参数的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期行人工髋关节置换术患者60例,年龄54～81岁,ASAⅠ～Ⅲ级,随机分为3组,3组年龄、性别、体质量、ASA 分级构成比、手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。Ⅰ组(甲氧明2mg+甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg+髓腔排气),Ⅱ组(麻黄碱6 mg+甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg+髓腔排气),Ⅲ组(甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg+髓腔排气),每组20例。骨水泥灌注后根据血流动力学变化追加甲氧明2～3 mg,髓腔排气是在骨水泥灌注时在股骨髓腔内放置排气管。

表1 3组患者一般资料、手术时间、术中出血量的比较(n=20, ±s)

表1 3组患者一般资料、手术时间、术中出血量的比较(n=20, ±s)

组别 年龄 性别比(男/女)体质量/kg ASA分级构成比(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)手术时间/min 出血量/mL A 组 74±8 8/12 63±8 3/11/6 61±21 348±66 B组 73±7 9/11 65±9 3/10/7 64±18 360±71 C 组 75±6 8/12 64±10 3/12/5 63±22 355±68

1.2 麻醉和监测

所有患者麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g,阿托品0.5 mg。入室后常规监测血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、心电图(ECG),并进行有创动脉测压。使用开放面罩吸氧,并开放外周静脉或中心静脉,分别输注晶体液500 mL和羟乙基淀粉200/0.5(贺斯)500 mL,术中根据患者循环指标及失血情况补充晶体液、胶体液或浓缩红细胞,维持红细胞压积>30%。3组患者均取侧卧位,患侧在上(麻醉和手术期间该体位不变),选择 L2、3或 L3、4间隙行腰麻 -连续硬脊膜外麻醉的联合麻醉方法,穿刺成功后以0.1 mL/s的速度向蛛网膜下腔注入3.75%丁哌卡因2.5～3.0 mL(使用0.75%丁哌卡因与等容量的脑脊液稀释),硬膜外腔向头端置管3 cm,注药后5～15 min用针刺法测试患者患侧感觉阻滞平面。麻醉效果不满意者硬膜外腔试验量后加用2%利多卡因10mL与0.75%盐酸罗哌卡因10 mL混合液5～8 mL。麻醉后当MAP低于基础值20%予以静脉注射麻黄碱5～10 mg提升血压,当HR<55 min时予以静脉注射阿托品0.5 mg提升心率。

1.3 观察指标

分别观察记录麻醉前、麻醉后5 min、骨水泥灌注前、灌注后1 min、灌注后3 min、灌注后5 min、灌注后 10 min 的 SBP、MAP 、HR、SpO2及动脉血PO2,并对3组进行比较。

2 结 果

3组患者麻醉后5 min SBP、MAP均下降,处理后无病例出现低血压,与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05);骨水泥灌注前SBP、MAP、HR、SpO2及动脉血PO2与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05);骨水泥灌注后,Ⅰ组和Ⅱ组患者相同时点的 SBP、MAP、SpO2及动脉血PaO2与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05),Ⅲ组患者骨水泥灌注后与其麻醉前比较,与骨水泥灌注前比较,以及与Ⅰ组和Ⅱ组相同时点比较SBP、MAP均显著下降(P<0.05);Ⅰ组患者骨水泥灌注前后HR比较差异无统计学意义(P>0.05),Ⅱ组和Ⅲ组在骨水泥灌注后1、3、5 min HR均加快,与骨水泥灌注前HR比较、与Ⅰ组患者骨水泥灌注后相同时点HR比较均显著加快(P<0.05)。3组患者的SpO2、PO2与麻醉前以及骨水泥灌注前比较,虽有不同程度的下降,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各时间点SBP、MAP、HR、SpO2和 PO2变化情况

3 讨 论

骨水泥是高分子聚合物聚甲基丙烯酸甲酯(PMM-A),是目前骨科手术中最常用的填充材料之一,应用时临时由液态单体(LMMA)经聚合酶聚合而成。LMMA引起的毒性反应和髓腔内高压力是导致临床骨水泥反应的主要原因。Dahl[1]注意到 LMMA的毒性反应包括LMMA单体引起的一系列复杂的病理生理改变,以及过敏反应、过度的变态反应和心肌的直接抑制作用。这些反应可导致补体的激活,从而引起心肺和血管的损害,导致较长时间的血管扩张,低心排,血压下降[2],甚至肺栓塞。人工髋关节置换术绝大部分都是老年患者,多并存高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病,且术前多伴有血容量相对或绝对不足。骨水泥植入后更易引起血流动力学紊乱,严重时可导致休克、心功能衰竭。尤其是高龄患者[3],由于器官代偿能力下降,在注入骨水泥后1～4 min即出现血压下降,有血容量不足或术前高血压病患者其血压下降更明显[4]。骨水泥植入髓腔后,由于髓腔压力急剧升高,使髓腔的内容物包括脂肪、空气或骨髓颗粒在扩髓时经髓腔静脉破口挤入静脉,引起肺动脉高压、低氧血症等症状。本研究采用髓腔冲洗的方法将髓腔的各种颗粒冲洗干净,同时采用髓腔排气的方法,尽可能降低髓腔的压力,大大降低骨水泥灌注时脂肪及其他颗粒栓塞的发生率,同时给予高流量面罩吸氧,以减轻骨水泥反应,减少了对本研究的干扰,因此3组患者的SpO2和PO2在骨水泥使用前后变化不明显。骨水泥反应的发生还有变态反应的参与,本研究所有病例在注入骨水泥前均使用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg来预防和治疗这些急性变态反应的病理生理改变。另外,根据患者病情,麻醉前后予输注500 mL羟乙基淀粉(200/0.5)(贺斯)和500 mL晶体以扩充血容量,减少低血容量等情况的出现。

文献[5]报道,预防性静脉应用麻黄碱是预防术中低血压的首选措施。麻黄碱是从中药麻黄中提取的生物碱,兼备直接和间接作用。直接作用类似肾上腺素,表现为激动α和β受体增强心肌收缩力,提升血压;间接作用为促进去甲肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素。麻黄碱静脉注射后兴奋心肌,直接加快心率,使心肌收缩力加强,心排血量增加,升高血压的作用出现缓慢,但维持时间较长。因本研究患者应用骨水泥后,本身就出现血压下降,心率增快,而应用麻黄碱后,血压虽然得到纠正,但心率进一步加快,这样会增加心肌的氧耗。另外,麻黄碱短期反复给药后出现快速耐受性,作用可逐渐减弱,因此麻黄碱并非预防骨水泥反应的最佳选择。

盐酸甲氧明是人工合成的非儿茶酚胺类药物,只选择激动α 1受体,对β受体和α 2受体几乎无作用,静脉注射后可激动外周血管的肾上腺素受体引起血管收缩,使收缩压和舒张压均增高,特别适用于麻醉和外科手术过程中低血压和周围循环衰竭。甲氧明应用后反射性兴奋迷走神经,对心肌无兴奋作用,不增加心肌氧耗,且可增加冠状动脉和心内膜下血流量,提升灌注压,因此有利于改善心肌缺氧及保护心脏[6]。本研究应用甲氧明患者的血流动力学都比较平稳,术中血压波动小,说明对人工髋关节置换术中使用骨水泥的老年患者,特别是有心肺并发症的患者更为适用。但静脉应用甲氧明的患者一次剂量不宜超过10 mg,特别是老年及肾动脉硬化患者,可发生肾血管痉挛,降低肾血流,影响肾功能。

[1]Dahl O E.Cardiorespiratory and vascular dysfunction related to major reconstructive orthopedic surgery[J].Acta Orthop Scand,1997,68(6):607.

[2]王东明.全髋置换术中骨水泥反应临床观察[J].中国现代药物应用,2010,4(13):154.

[3]杨天德,陶军,吴悦维,等.术中使用骨水泥引起严重心血管功能紊乱[J].重庆医学,2006,35(8):673.

[4]冯枫,赵斌江.骨水泥的麻醉相关并发症[J].中国医学研究与临床,2004,2(3):47.

[5]印武,熊桂林,吴隽,等.预注甲氧明对产妇腰硬联合麻醉下低血压的防治作用[J].临床麻醉学杂志,2010,12(12):1073.

[6]许先成,吴艳琼,柯昌斌.盐酸甲氧明对腰麻患者血流动力学影响[J].临床麻醉学杂志,2011,27(5):491.