进展性脑卒中与C反应蛋白及颈动脉斑块性质的关系

何晓燕,翟万庆,李瑞霞,杨丽娟

(江苏省太仓市第一人民医院神经内科,江苏太仓,215400)

进展性脑卒中是一种缺血性脑卒中,以发病后48 h内神经功能缺损症状呈阶梯式或进展性加重为特点,是影响脑卒中患者预后的重要危险因素。目前,关于缺血性脑卒中的发病机制及病因仍存在一定争议。研究[1]发现,动脉粥样硬化引起的动脉狭窄是缺血性脑卒中的危险因素和重要病因,而近年来的研究[2]表明,不稳定性动脉粥样斑块破裂是导致患者死亡或引发脑血管事件的重要因素。C反应蛋白(CRP)被认为是第一个急性时相反应蛋白,其水平在创伤、急性心肌梗死、炎症、感染及肿癌浸润时急剧升高,是炎症程度、组织损伤及感染的炎症反应指标,其在血清中的升高程度可预测脑卒中的进展情况[3-4]。本研究采用彩色多普勒超声仪对106例急性前循环脑梗死患者颈动脉进行测定,以期进一步探讨进展性脑卒中与CRP及颈动脉斑块性质的相关性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年6月—2011年12月本院收治的经核磁共振成像(MRI)或头颅计算机断层扫描(CT)确诊的首次发病急性前循环脑梗死患者106例,所有患者均符合第六届脑血管病会议制订的诊断标准,且于发病后6 h～1 d内入院,排除标准:①近1个月出现感染性或免疫性疾病者;②复发性缺血性脑卒中、心源性及其他原因所致的脑栓塞以及瘤性脑卒中者;③外周血管性疾病或心力衰竭、肝肾功能不全等疾病者。根据病情进展情况,将患者分为进展组28例和非进展组78例,同时选择同期28例病房内非卒中,且无动脉粥样硬化的基础患者作为对照组。病情进展判断标准:在患者首诊与发病72 h时,分别采用国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对其进行神经功能评分,若发病72 h的评分比首诊时增加≥2分,则认为病情进展,排除因高热、严重感染及心功能不全导致的进展,或其他血管出现新梗死及梗死后出血等情况。进展组中男20例 ,女8例,年龄53～78岁 ,平均(66.5±9.4)岁;非进展组中男57例,女21例,年龄51～77岁,平均(66.2±8.6)岁。2组患者性别、年龄、吸烟、高血压等一般资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉超声检查:患者入院3 d内,采用探头频率为7～12 MHz的LOGIQS6美国通用电器彩色多普勒超声诊断仪进行颈动脉超声检查,起于颈总动脉起始端,止于颈内动脉入颅不明显处,且利用二维超声进行纵、横双向扫描。在舒张末期时,对颈动脉分叉处、颈总动脉分叉近端1 cm处及颈内动脉始端1 cm后壁内膜中层厚度(IMT)进行测量,最终取3次测量平均值。若患者内膜中层增厚不连续、不均匀,凸入管腔,边缘清晰,且病变厚度为邻近IMT的3/2倍,或彩色多普勒超声示某个部位血管腔内的彩色血流缺损,且缺损面积超过10 mm2,则被认为出现粥样斑块。

根据超声学特征及斑块形态,将脑梗死患者分为无斑块、稳定斑块和不稳定斑块。稳定斑块患者入选标准:颈动脉粥样斑块质地光滑,且较周围组织回声更强;不稳定斑块患者入选标准:①颈动脉粥样斑块出现火山口样龛影,且表面粗糙;②较周围组织回声更低,为低回声暗区,且不规则;③斑块内有出血或斑块溃疡的血流信号;④斑块厚度与对侧内膜中层厚度比值,即偏心指数>2,符合其中任何一项者则被视为不稳定斑块患者。此外,其还包括不稳定与稳定斑块同时存在的患者。以(稳定斑块+不稳定斑块)计算斑块发生率。

1.2.2 CRP检测:入院第2天,采集脑梗死患者5 mL空腹静脉血,应用免疫比浊法测定CRP水平,相应试剂盒购自上海恒远生物有限公司。

2 结 果

2.1 2组首次诊断与发病72 h时NIHSS评分比较

2组首次诊断与发病72 h时NIHSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),但发病72 h时进展组NIHSS评分明显高于非进展组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者首次诊断与发病72 h时NIHSS评分比较( ±s)

表1 2组患者首次诊断与发病72 h时NIHSS评分比较( ±s)

与非进展组比较,＊P<0.05。

组别 例数 首次诊断 发病72 h时进展组 28 15.88±7.19 19.51±9.31＊非进展组 78 15.27±6.92 15.68±8.48

2.2 3组颈动脉超声结果比较

由2名超声科医师对颈动脉超声结果进行分析,结果显示2次Kappa值均>0.75(分别为0.83和0.78),表明颈动脉超声检查结果可靠,一致性较好。进展组和非进展组IMT均较对照组明显增厚,差异有统计学意义(P<0.01)。进展组和非进展组斑块发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);进展组斑块发生以不稳定斑块为主(50.0%),而非进展组斑块发生以稳定斑块为主(44.9%)。见表2。

表2 3组颈动脉超声结果比较[n(%)]

2.3 3组CRP水平比较

进展组与非进展组患者CRP水平明显高于对照组,且进展组升高幅度显著大于非进展组,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 3组CRP水平比较( ±s)

表3 3组CRP水平比较( ±s)

与对照组比较,＊＊P<0.01;与非进展组比较,##P<0.01。

组别 例数 CRP/(mg/L)进展组 28 10.46±5.18＊＊##非进展组 78 7.21±4.35＊＊对照组 28 1.78±1.06

2.4 脑梗死患者CRP水平比较

由3组颈动脉超声结果可知,出现稳定斑块患者43例,不稳定斑块患者36例,未发生斑块患者27例。出现稳定斑块和不稳定斑块患者的CRP水平明显高于无斑块者,且出现不稳定斑块患者的升高幅度显著大于稳定斑块患者,差异统计学意义(P<0.01),见表4。

表4 脑梗死患者CRP水平比较( ±s)

表4 脑梗死患者CRP水平比较( ±s)

与无斑块患者比较,＊＊P<0.01;与稳定斑块患者比较,##P<0.01。

类别 例数 CRP/(mg/L)无斑块 27 4.10±2.25稳定斑块 43 6.74±4.16＊＊不稳定斑块 36 11.40±5.69＊＊##

3 讨 论

进展性脑卒中是指脑血管梗死或栓塞后,临床症状呈进行性加重的一种缺血性脑卒中,一般预后较差。大量研究[5-6]表明,进展性脑卒中是由多种因素、多种病理机制所致的多种病理状态相结合的疾病,其发生可能与侧支循环代偿失调、局部或全身因素所致的脑血流灌注量减少以及血栓逐渐向近心端扩散有关。近年来,有研究[7]证实,颈动脉不稳定性斑块也可引起进展性脑卒中,原因可能是因为斑块的理化特点及特殊结构更易促进血栓的形成和扩展,从而造成一系列病理、生理改变,并参与脑梗死后细胞的继发性损害。其具体作用机制包括以下几点:①不稳定性斑块破裂可促使继发性血栓形成,短期内斑块迅速增大,从而引起管腔狭窄或闭塞,扩大脑缺血范围;②颈动脉高速血流冲击导致由不稳定性斑块破裂形成的溃疡底部的粥样硬化斑块部分脱落,从而形成循环往复的动脉栓塞,促进脑卒中进一步恶化;③多种炎性细胞存在于不稳定性斑块中,而炎性反应的发生能促进斑块破裂,进而导致脑卒中出现进展[8-9]。此外,不稳定性斑块也可通过大量级联效应诱发炎性反应,扩大血栓,加重炎症导致的继发性损伤。

CRP是一种急性时相反应蛋白,由肝脏合成,相对分子量为115～140 kD,半衰期为19 h,可与肺炎双球菌细胞壁的C多糖发生沉淀反应,若机体存在自身免疫性疾病或慢性炎症,通常表现为持续性增高。在正常生理状态下,血清CRP水平很低,但若出现感染、血管病变或组织损伤等表现,其血清水平会急剧升高,是临床炎症反应标志物之一,可用于判断动脉粥样斑块内炎症反应的强度。机体在受到外界刺激的情况下会产生大量炎症因子,通过刺激巨噬细胞而产生白介素-6(IL-6)等细胞因子,促使肝脏进一步合成CRP,从而使血清CRP水平急剧升高,导致补体系统被异常激活,同时通过增加内皮细胞黏附分子的产生以激活血小板,引起其异常聚集与黏附,最终导致不稳定斑块的形成[10]。CRP可作为术后感染及并发症的指标,术后患者CRP水平通常会升高,但7～10 d时其水平会相应降低,若再次升高或未降低,说明存在感染或血栓栓塞的风险[11]。

本研究结果发现,发病72 h时,进展组患者NIHSS评分明显高于非进展组,说明出现脑梗死进展的患者神经功能受损程度更加严重;进展组斑块发生以不稳定斑块为主,而非进展组斑块发生以稳定斑块为主,说明颈动脉斑块的不稳定性可明显促进进展性脑卒中的发生;进展组与非进展组患者CRP水平明显高于对照组,且进展组升高幅度更大,提示血清CRP水平升高是影响缺血性脑卒中发生的重要危险性因素,且升高幅度越大,炎症反应越严重,这可能与进展性脑卒中密切相关;出现稳定斑块和不稳定斑块患者CRP水平明显高于对照组,且出现不稳定斑块患者的升高水平显著大于稳定斑块患者,提示炎性反应强度可影响动脉粥样斑块结构的稳定性,使其从结构性不稳定转化为功能性不稳定,且引发的不稳定斑块破裂可能在脑卒中进展中具有重要作用。

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