血管栓塞治疗血流动力学不稳定伴骨盆骨折多发伤

鲁厚清，姚宜斌

(铜陵市人民医院 1．ICU;2．放射科，安徽 铜陵 244000)

骨盆骨折多由交通事故、高空坠落、重物压砸等高能量损伤导致，常与多发伤并存，脏器损伤漏诊率高，易发生血流动力学不稳定，病死率及伤残率高，是当今社会青壮年主要致死原因。我科自2008年3月～2011年2月我科对18例血流动力学不稳定的伴骨盆骨折多发伤患者行血管造影及损伤血管栓塞治疗，结果总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 自2008年3月～2011年2月，我科对18例血流动力学不稳定的严重多发伤伴有骨盆骨折患者实施DSA血管造影及动脉栓塞治疗，18例患者中，男性14例，女4例;年龄17～57岁。致伤原因:交通事故伤12例，高空坠落伤3例，工矿事故伤3例。ISS创伤评分17至50分，平均ISS评分30．1，骨盆骨折按 Tile［1］分型:B 型3 例，C 型15 例。受伤至行DSA介入治疗时间3～71 h，中位时间11 h。DSA介入治疗前液体复苏271～2 000 ml/h。DSA介入治疗前急诊手术干预6例。行DSA介入治疗时需机械通气者12例，需血管活性药物维持最基本血流动力学体征者13例。

1．2 方法

1．2． 1 仪器设备Philips V5000数字减影血管造影机。

1．2．2 病人选择与介入前准备以骨盆骨折为主要创伤的严重多发伤患者，①经积极复苏3 h仍存在血流动力学不稳定，排除胸腔或腹腔大出血需紧急外科干预的;②手术后仍有活动性出血表现，存在容量依赖，排除重症颅脑损伤。血流动力学不稳定多发伤伴骨盆骨折患者治疗，按2007中华医学会重症医学分会《低血容量休克复苏指南》［2］进行抗休克，同时给予止血剂;对合并呼吸衰竭者立即建立人工气道，予机械通气治疗;合并有粉碎性脾破裂者行脾切术，血气胸者行胸腔闭式引流，骨盆兜固定骨盆，四肢骨折予以石膏托或夹板外固定，完善B超、X线、生化等检查。对符合上述条件的患者采取DSA血管造影及血管栓塞术，术前做好知情同意，告知风险;备好必需的材料及药品，急救器材。

1．2．3 成像与栓塞方法采用Seldinger法选择腹股沟区无血肿侧或血肿相对轻侧行股动脉穿刺置管，从胸主动脉及分支、腹腔干及分支动脉、髂总动脉及分支顺序造影，明确出血的动脉后，尽可能超选择血管，用(1．0 ～2．0)mm ×2．0 mm ×2．0 mm 明胶海绵颗粒栓塞;栓塞后再次血管造影，观察有无遗漏的破裂血管及栓塞后的血管内明胶海绵脱落。动脉栓塞术后转入ICU，继续进行后续治疗和生命体征维护，观察血管栓塞后有无再出血及并发症发生。

1．2．4 统计学方法采用PENS 3．1统计软件，计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示，栓塞治疗前和24 h后之间比较采用配对t检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 造影结果8例患者中显示出血动脉为髂内动脉及分支18例，合并有支气管动脉出血1例，脾动脉1支，肋间动脉2例，18例均有2支以上动脉出血。

2．2 临床效果16例患者血压均于术后2 h内逐步平稳回升，24 h内恢复至正常水平;有2例患者分别术中出现进行性血压下降，24 h内死亡;2例死于28 d后多脏器功能衰竭;14例有合并伤者生命体征平稳后，择期作外科手术，恢复良好。DSA血管内治疗效果如图1所示。

图1 DSA左髂内动脉分支出血

图2 DSA血管栓塞后

2．3 血管内栓塞治疗前后患者临床及生化指标的改变(¯x±s)18例患者中，2例短期死亡，1例相关指标资料不完全，其余15例患者DSA血管内治疗前后血气指标、尿量/h、休克指数(脉搏/收缩压)、PT、APTT、APACHE-2变化如表1所示。

3 讨论

Adams［3］研究交通事故伤亡者，发现25%存在骨盆骨折，按Tile分型，其中A型16%、B型32%、C型52%，死亡者中主要是不稳定骨盆骨折(B+C型)。骨盆骨折24 h内死亡主要原因是出血［4］，大出血主要是髂内动脉分支损伤所致［5］，救治该类患者具有挑战性，关键是确定出血的血管和控制出血。控制出血的手段有手术、器械与药物、血管栓塞等，采用何种方法，特别是血流动力学不稳定的伴有骨盆骨折的严重多发伤患者，需要一个团队的智慧。一项多中心研究［6］提示，对血流动力学不稳定的骨盆骨折大出血患者行剖腹探查发生致死性出血的风险较高。既往对骨盆骨折大出血采用髂内动脉结扎术，手术打开后腹膜后血肿在后腹膜内引起的压迫作用被破坏，易引起不易控制的大出血，加上髂内动脉有丰富的侧支循环，疗效不佳，且严重多发伤伴有骨盆不稳定骨折时多伴有创伤性凝血病［7］，手术有顾忌，故不宜采用。对经积极液体复苏和骨盆兜固定后血流动力学仍不稳定的伴骨盆骨折的严重多发伤患者，排除胸、腹腔内脏器破裂出血;或已行胸腹腔手术，无显性活动性出血患者，生命体征变化存在容量依赖时，应考虑行血管造影和血管栓塞术。Jeske等［8］研究报道显示血流动力学不稳定的骨盆骨折大出血患者24 h内存活率和住院期间存活率分别可达76%和67%，在大多数北美创伤中心，血管造影已成为急诊治疗骨盆骨折大出血患者的首选方法。

表1 血管内栓塞治疗前后患者临床及生化指标的改变(¯x±s)Tab 1 The changes of clinical and biochemical indicators in patients before and after embolization(¯x±s)

血流动力学不稳定的骨盆骨折，多为交通事故所致多发伤而合并。Demetriades等［9］分析的16 630例创伤患者中，骨盆骨折占9．3%，其中16．5%合并腹腔脏器损伤，在AISt＞4的严重骨盆骨折中，有30．7%合并腹腔脏器损伤，所以，血流动力学不稳定的骨盆骨折患者在行急诊血管造影前，需仔细辨别是否有胸、腹腔内出血。血流动力学不稳定的伴骨盆骨折的严重多发伤患者大多存在呼吸功能不全，存在低氧血症、酸中毒、低体温、创伤性凝血病等严重创伤并发症，重症医学医师应将ICU功能前移，维护患者基本生命体征相对稳定，保证放射介入治疗顺利进行。本组18例患者在行放射介入治疗前需机械通气12例，13例患者在液体复苏同时需要血管活性药物维持脏器基本组织灌注。经血管栓塞后休克指数改善，酸中毒纠正、动脉血氧分压提高，每小时尿量明显增加，组织灌注改善，提示血管造影及血管栓塞治疗是救治血流动力学不稳定骨折的有效方法之一，学科群合作在救治该类患者中作用明显。

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