胰腺黏液表皮样癌临床病理分析并文献复习

周芳芳，卢林明

(皖南医学院 病理解剖学教研室，安徽 芜湖 241002)

黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)常发生于涎腺、泪腺、支气管等部位的恶性肿瘤［1－3］，以发生在口腔颌面部最多见。发生于胰腺者十分罕见，国内外鲜有报道，现结合我院1例胰腺黏液表皮样癌，复习相关文献，并探讨胰腺黏液表皮样癌的临床病理学特征。

1 资料及方法

1．1 临床资料 患者，女性，42岁，因左上腹腹痛伴后背疼痛半年余，加重1个月，到医院就诊。患者心肺、四肢查体未见异常;胃镜检查未见异常;CT检查示胰尾部显示不清，占位，局部见一不规则形占据，大小约5．2 cm ×4．8 cm，考虑胰腺癌可能大;无肝脏及远处转移;B超检查示脾门区可见实性占位性病灶;大小约45 mm×42 mm;血清学检查:肿瘤标志物上升，CEA数值上升为9．13 ng/ml(正常值为＜5 ng/ml)。患者于全麻下行根治性胰体尾、脾及左肾上腺切除术，切除标本送检病理。

1．2 病理切片制作方法 手术切除标本用4%中性甲醛固定送检至病理科，取材医生肉眼观察标本取病变组织，石蜡包埋，5μm常规切片后分别行HE染色、组织化学染色以及免疫组化染色。

2 结果

2．1 大体检查 胰体尾部切面见一灰白质硬区，大小约6 cm×5 cm×3 cm;肿块境界不清，与脾门相连，与肾上腺组织粘连。

2．2 镜下所见 镜下肿瘤细胞主要排列成巢状和腺管状结构，典型的巢状区域主要由三种细胞组成，即表皮样细胞、中间细胞和黏液细胞，黏液细胞常位于表皮样细胞之间或位于癌巢所形成的腔隙中。腺管状结构主要由黏液细胞构成，其腺管大小，形状不一，部分腺管外衬表皮样细胞，部分腺腔内可见黏液。罕见核分裂像，未见坏死，神经见癌组织侵犯，脉管内未见癌栓。左肾上腺可见癌组织累及。

2．3 组织化学染色 黏液细胞AB、PAS均呈阳性。免疫组织化学染色诊断(SP法):CEA(+)与临床血清学检查结果相符合，P63弱(+)、Ki-67:5% ～10%(+)，见图1～4。病理学诊断:胰腺黏液表皮样癌，中分化;神经见癌侵犯，肿瘤组织侵及肾上腺。

图1 肿瘤中黏液细胞AB染色×100图2 肿瘤中黏液细胞PAS染色×100图3 肿瘤中黏液细胞CEA(+)×100图4 肿瘤细胞Ki-67(+)×100

3 讨论

3．1 病理学特征 黏液表皮样癌是涎腺最常见的恶性肿瘤之一，据统计资料显示其发病率占涎腺恶性肿瘤的30%左右［4－6］，根据形态学变化将其分为高分化、中分化、低分化三类。分化程度不同，肿瘤的生物学行为和预后也不一样［7－8］。其中发生于涎腺的高分化者通常呈低度恶性，预后相对较好，镜下主要由大量黏液细胞构成，大体常为有包膜的肿块，无痛性，其大小不一，生长缓慢，肿块表面可呈结节状。而低分化者通常呈高度恶性，预后较差，镜下黏液细胞较少，主要以表皮样细胞和中间型细胞为主，有较强侵袭性，易远处转移，复发率较高。中分化者的生物学行为和预后介于高分化和低分化之间。发生于胰腺黏液表皮样癌非常少见，关于胰腺黏液表皮样癌国内外相关报道均较少，第一个案例是由弗朗茨在1959年报道的［9］，随后的几篇报告主要集中在日本。

黏液表皮样癌最初被认为是腺鳞癌的一个亚型，组织学特征主要有鳞癌和腺癌两种成分构成，但后来研究发现它是由三种典型细胞构成即:黏液细胞、表皮样细胞以及中间型细胞，所以其不属于腺鳞癌。一般认为发生于胰腺的黏液表皮样癌的组织学表现与来自涎腺的黏液表皮样癌基本一致;镜下肿瘤由黏液细胞、表皮样细胞、中间型细胞三种细胞构成，可以排列成实性片状结构、腺管状结构以及囊腺样;也可以根据分化程度不同分为高、中、低三种分化类型。本文中该肿瘤也同样主要由胞浆富含黏液的癌细胞、中间型细胞及表皮样细胞构成。关于胰腺黏液表皮样癌的发病机制目前还不是很清楚，可能与腺上皮的恶变有关。有文献报道［10－15］在胰腺黏液样表皮癌的每个癌巢中间是含黏液的腺癌细胞，其周由多层表皮样细胞所包绕的排列方式显示出表皮样细胞似乎来源于腺癌细胞;但同时也没足够的证据排除表皮样细胞可能来源于多潜能细胞;对于这种发病罕见的恶性肿瘤我们还不能将其机制单纯地归纳于某一种原因，因此我们需要进一步研究其发病机制。

3．2 发病情况 通过复习相关文献，胰腺的黏液表皮样癌的发病年龄范围在42～69岁之间，男性多于女性;其肿瘤可发生于胰腺的不同部位，诊断时直径均已大于3．5 cm。所有病例发现时均已是晚期，肿瘤呈浸润性生长方式，并可伴有不同的脏器转移或淋巴结转移(见表1)。

表1 胰腺黏液表皮样癌相关文献中案例发病情况统计表

3．3 鉴别诊断 由于胰腺黏液表皮样癌原发者少见，因此我们在诊断时首先要排除其可能来自涎腺肿瘤的远处转移，其次要和一些胰腺其他原发性肿瘤相鉴别。

导管腺癌［16－17］:是胰腺最常见的恶性肿瘤，镜下主要由肿瘤细胞排列成腺管样结构，高分化者内衬柱状腺上皮，此时两者较容易鉴别;部分导管腺癌镜下主要由黏液上皮构成，并能分泌AB、PAS染色阳性的黏液，需要与高分化的黏液表皮样癌相鉴别，但黏液表皮样细胞含有表皮样细胞和中间型细胞，可以将两者区分，此外还可以通过免疫组化染色P63 鉴别两者;黏液腺癌［16－17］:由于其能分泌 AB、PAS染色阳性的黏液，易与黏液表皮样癌相混淆，但其容易形成黏液池，癌细胞常悬浮于黏液池中并且其在大体切面上可呈胶冻状;腺鳞癌［16－17］:胰腺的腺鳞癌较少见，可能为胰管上皮鳞化恶变的结果。镜下该肿瘤主要由腺癌和鳞癌两种成分混合构成，但在同一细胞巢中不会同时出现此两种成分，即一般不会出现癌巢中间为黏液细胞，而其外有多层表皮样细胞包绕、表皮细胞围绕黏液腺体生长的现象;并且腺鳞癌极少出现中间型细胞;胰腺腺泡细胞癌［16－17］:是胰腺癌中具有高度分化的特殊类型，仅占胰腺外分泌肿瘤的1%。可发生于胰腺任何部位，胰头部最为常见。镜检可见肿瘤细胞较多，间质较少，反应性增生不明显;肿瘤细胞呈多角形、立方形或柱状，细胞核圆形，核仁明显，胞浆含有强嗜酸性颗粒;细胞可排列成腺泡状、条索状以及实性块状结构等;但无黏液表皮样癌中的三种典型细胞成分，即黏液细胞、表皮样细胞以及中间型细胞。

胰腺内分泌肿瘤［16－17］:镜下可见到典型的“胡椒盐”样改变的细胞核，且该肿瘤弥漫表达神经内分泌标志物。而黏液表皮样癌细胞核无此些典型改变，并且通过免疫组化标记神经内分泌标志物如Syn、NSE以及CgA等易将两者区分开来。

3．4 治疗 涎腺黏液表皮样癌的治疗方式主要还是以手术切除为主，但外科手术切除时务必强调原发灶手术切缘阴性的必要性。Brandwein等［18］报道80例手术切缘不彻底的涎腺黏液表皮样癌患者，发现其术后生存时间明显减短。传统观点认为黏液表皮样癌对放疗不敏感，放疗常常仅作为一种始息治疗方式。近来研究认为，黏液表皮样癌细胞对放疗的敏感性较强，几乎接近人类鼻咽癌细胞［19］。黏液表皮样癌常呈浸润性生长方式，具有较强的侵袭性尤其是低分化者，因此患者常因为手术切缘阳性而复发，虽然利用放射治疗不能将因不恰当外科手术所残留病灶彻底消除，但可以降低术后肿瘤复发率［20］。Shidnia 等［21］报道手术加放疗综合治疗者比单纯手术切除者的5年生存率以及10年生存率明显提高。一般认为胰腺的黏液表皮样癌治疗方式基本上与涎腺来源的黏液表皮样癌一致，以手术为主，辅以放疗。本例病人行手术治疗辅以放疗，术后康复较好，目前仍在随访中。

［1］ STEWART FW，FOOTE FW，BECKER WF，et al．Muco-epidermoid tumors of salivary glands［J］．Ann Surg，1945，122:820 －824．

［2］ HEALEY WV，PERZIN KH，SMITH L．Mucoepidermoid carcinoma of salivary gland origin．Classification，clinicalpathologic correlation，and results of treatmen［J］．Cancer，1970，26:221 －224．

［3］ BROOKSB，BAANDRUP U．Peripheral low-grade mucoepidermoid carcinoma of the lung-needle aspiration cytodiagnosisand histology［J］．Cytopathology，1992，3:259 －265．

［4］ 俞光岩．涎腺疾病［M］．北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994:157－163．

［5］ BRANDWEIN M S，IVANOV K W，ALLACE DI，et al．Muceepidermoid careinonla:a clinicopathologie study of 80 patients with special reference to histological grading［J］．Am J SurgPathol，2001，25(7):1835 － 1845．

［6］ ACCETA PA，GRAY GF，HUNTER RM，et al．Mucoepidermoid carcinoma of salivary glands［J］．Arch Pathol LabMed，1984，108:321．

［7］ BURGESSK，HARTWICK W，MOCK D，et al．How often is mucoepidermoid carcinoma misdiagnosis［J］．Oral Surg Oral Mid Oral Pathol，1993，76:590．

［8］ PLAMBECK K，FRIEDRICH R E，HELLNER D，et al．Mucoepidermoidcarcinoma of the salivary glands，clinical data and follow －up of 52 cases［J］．J Cancer Res Clin Oncol，1996，122(3):177－180．

［9］ FRANZ VK．Tumors of the pancreas［M］//Atlas of Tumor Pathology:fasc 27 －28，ser 7．Washington，DC:Armed Forces Institute of Pathology，1959:32 －33．

［10］OHSHIO G，OGAWA K，MANABE T，et al．Tumor of the pancreas Squamous cell carcinoma，adenosquamous carcinoma and mucoepidermoid carcinoma(in Japanese)［J］．Geka Chiryou(Surgical Therapy)，1987，56:349 －352．

［11］OHTSUKI Y，YOSHINO T，TAKAHASHI K，et al．Electron microscopic study of mucoepidermoid carcinoma in the pancreas［J］．Acta Pathol Jpn，1987，37:1175 －1182．

［12］KISHIMOTO H，OHASHI D，IRITANI I，et al．A case of pancreatic mucoepidermoid carcinoma(in Japanese with English abstract)［J］．Nippon Rinshyo Geka Igakkai Zasshi(JJpn Soc Clin Surg)，1991，52:2168 －2172．

［13］ HAYASHI T，OBARA O，FUKUI H，et al．A case of pancreatic mucoepidermoid carcinoma(in Japanese)［J］．Geka(Surgery)，1992，54:1244 －1246．

［14］KIMURA Y，FURUKAWA T，AKAISHI S，et al．A case of mucoepidermoid carcinoma of the pancreas treated with intraoperative radiation therapy(IORT)(in Japanese with English abstract)［J］．Suizou(J Jpn Panc Soc)，1993，8:140 －146．

［15］ NAOYOSHJ ONODA，SOON-MYOUNG KANG．Mucoepidermoid carcinoma of the pancreas:report of a case Surg Today［J］．Jpn J Surg，1995，25:843 －847．

［16］白希清．病理学［M］．北京:科技出版社，1992．

［17］刘彤华，李维华．诊断病理学［M］．北京:人民卫生出版社，1994．

［18］BRANDWEIN MS，IVANOV K，WALLACE DI，et al．Mueoepidermoid carcinoma:a clinicopamologic study of 80 patients with special reference to histological grading［J］．Am JSurg Pathol，2001，25(7):835－845．

［19］刘斌．人黏液表皮样癌MEC-1细胞放射敏感性的研究［J］．实用口腔医学杂志，1997，13(2):126．

［20］马大权．涎腺癌的诊断与治疗现状［J］．中华口腔医学杂志．1998，33(5):259．

［21］SHIDNIA H，HOMBAEK NB，HAMAKER R，et al．Carcinoma of majorsalivary glands［J］．Cancer，1980，45:693．