甲状腺手术中喉返神经损伤15例分析

王永恩

喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的并发症，本院自2008年6月至2007年6月共实行甲状腺手术363例，其中发生喉返神经损伤15例，均为单侧，发生率4.13%。与文献报道的0.8% ～7.8%接近［1］。本文回顾分析本组病例临床资料，探讨喉返神经损伤的原因及预防措施。

1 临床资料

本组15例，男6例，9例，年龄23～67岁，平均46岁。暂时性损伤14例，永久性损伤1例。初次及再次甲状腺手术后分别发生9例及6例，发生率分别为2.2%和5.3%(P＜0.05)。原发疾病为甲状腺功能亢进5例，甲状腺癌9例，甲状腺巨大囊肿1例。损伤原因依发生频度分别为钳夹、牵拉、烧灼、缝扎及切断。

2 结果

15例喉返神经损伤中，14例暂时性损伤经应用神经营养药物、理疗等治疗后，3个月恢复发音，喉镜检查声带运动正常。1例永久性损伤，3个月后发音无明显恢复，再次行神经探查术，发现为喉返神经横断。分析本组资料，甲状腺癌及再次手术时，分离范围广、粘连重、解剖层次不清、术中出血多等，发生喉返神经损伤的几率增加。

3 讨论

喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过。甲状腺手术中喉返神经损伤时有发生。如果单侧喉返神经完全切断，可导致声音嘶哑，大多在1年内由对侧声带代偿恢复部分发音，双侧喉返神经切断大致有两种情况，一是手术误伤，二是肿瘤侵及神经，无法保留，可引起双侧声带永久性麻痺的，导致失音和严重的呼吸困难，必须紧急作气管切开。回顾分析本组资料，作者认为喉返神经损伤的主要原因如下。

3.1 甲状腺下级处理不当 处理甲状腺下级时，未仔细辨认、分离解剖出来喉返神经，特别是再次手术，粘连重、解剖层次不清，大块钳夹，结扎下级血管主干，易致喉返神经损伤。本组1例永久性喉返神经损伤即为甲状腺手术时，因粘连广泛，解剖层次不清，导致术后声音嘶哑，3个月后再次手术探查发现为喉返神经横断。因此，结扎甲状腺下动脉时，应分支结扎出入下级的血管或明确无喉返神经与下级血管伴行时，远离甲状腺下级结扎甲状腺下动脉［2］。

3.2 电热灼伤至瘢痕形成压迫喉返神经 近年来，随着电刀应用日益广泛，在甲状腺手术时对喉返神经的灼伤也时有发生。本组1例因凝血功能差，频繁使用电刀止血，术中与患者对话尚可发音，但术后3 d逐渐出现声嘶。推测与术后形成瘢痕、粘连压迫喉返神经有关。因此，在气管神经附近操作时，不宜频繁使用电刀，细小血管最好结扎。一旦发生，可应用营养神经细胞药物、糖皮质激素及理疗等，如效果不佳，可在3个月内行手术探查，松解神经［3］。

3.3 钳夹或缝扎喉返神经 在喉返神经入喉出有丰富的血管网，手术操作极易出血，如此时钳夹或缝合止血，易致喉返神经损伤。据报告85%的喉返神经损伤发生在入喉平面附近，而喉返神经跨越甲状腺下动脉处损伤为10%。因此，术中要尽量避免此处出血，一旦出血，正确的处理方法是先压迫出血部位，吸净周围积血，然后轻轻松开，边吸边找出血部位，钳夹出血点且确定未钳夹神经时用细丝线结扎，切记盲目钳夹和电凝止血，缝扎止血时，注意不要缝到神经被膜或牵拉神经。

3.4 缝合甲状腺包膜时牵拉神经 行甲状腺大部切除术时，在未解剖神经的情况下，缝扎过深或锋线牵拉喉返神经，均可致声嘶，但多为暂时性损伤。本组1例复发性巨大甲状腺囊肿患者，因甲状腺组织长期受压变薄，气管受压移位，切除囊肿后，缝合甲状腺被摸时，将喉返神经缝合在内，所幸术中为局麻，及时发现患者声嘶，立即拆除缝线，术后2月后声嘶完全恢复正常，喉镜检查声带运动正常。因此，甲状腺大部切除术时缝扎腺体要充分游离甲状腺外侧被膜，不要缝合过深，必要时解剖出喉返神经，防止喉返神经被缝合或牵拉损伤。有作者认为，甲状腺被测的肿瘤，甲状腺再次手术以及术中放生声音改变者，应常规显露喉返神经。如再次手术粘连明显或肿瘤侵犯广泛，无法解剖喉返神经，可紧贴甲状腺固有被膜或肿瘤进行手术。

3.5 术中喉返神经分离过多 此种神经多见于甲状腺癌患者，因肿瘤侵润，质硬，肿大的淋巴结与喉返神经粘连，术中分离时易致喉返神经损伤。分离操作紧贴神经时易造成神经非炎性水肿，出现声嘶。对这类患者，术后应用 糖皮质激素及神经营养药物可缓解炎症反应，促进神经恢复。据报道，在喉返神经完整的情况下，70%术后立即出现声嘶的患者可自行恢复［4］。

3.6 神经解剖位置变异 手术医生要有神经解剖变异的概念，术中神经解剖可减少其损伤的发生。近年来，我们多局麻下手术，通过术中与患者交谈，及时发现喉返神经是否被钳夹、缝扎、牵拉等损伤，明显降低了喉返神经损伤的发生率。

作者认为，为减少甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率应采用局麻少使用电刀，远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，注意喉返神经位置变异，必要时解剖喉返神经等。

［1］孙举明，麻滨瑞，蒋各平，等.4912例甲状腺癌手术并发症分析.中国实用外科杂志，2002，22(6):359-361.

［2］吕新生.甲状腺手术喉返神经损伤的预防和处理.外科理论与实践，1999，4(4):200-201.

［3］孔凡民，王春生，李航宇，等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防.中国实用外科杂志，2006，26(3):209-210.

［4］Robert lw.Recurrent Laryngeal nerve electrophysioligic monitoring in thyroid surgery:the standard of car.Jvo:ce，2005，19(3):497-500.