新生儿化脓性脑炎早期诊治临床分析(附18例)

刘德英 王功僚

新生儿化脓性脑膜炎(neonatal Purulent meningtis)早期缺乏典型的症状和体征，病死率高达50% ～60%［1］，造成早期诊断困难。当发现惊厥和颅内压高时已到疾病晚期，失去最佳的治疗时机，一旦疑诊选择何种抗生素是决定治疗成败的关键［2］。现将新生儿科2010年01月至2011年12月的新生儿化脓性脑膜炎18例进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①符合第4版《新生儿学》［1］中新生儿化脓性脑膜炎的诊断标准。②日龄1～28 d。

1.2 排除标准 ①先天性脑肿、脑脊膜膨出、颅骨骨折合并颅内感染患儿。②各种原因延误诊治的新生儿化脓性脑膜炎病例。③不能坚持治疗或资料不全病例。

1.3 一般情况 符合诊断标准18例，男10例，女8例 胎龄(38±2.5)周，体重(2950±550)g，日龄(13±7)d。基础疾病分别为败血症、脑炎、脓疱疮、结膜炎、蜂窝组织炎、新生儿败血症，胎膜早破。

2 结果

2.1 临床表现 见表1。

表1 新生儿化脓性脑炎的临床表现(例，%)

2.2.1 脑脊液检查 WBC ＞100×106/L 10例，(＞30～100)×106/L 4例，(20～30)×106/L 4例，多核细胞百分比占优势12例，淋巴细胞百分比占优势6例;18例蛋白质定量＞1.7 g/L，葡萄糖＜2.2 mmol/L 15例，≥2.2 mmol/L 3例(结果均低于患儿当时血糖的50%);氯化物改变不明显。

2.2.2 细菌培养 脑脊液培养阳性6例，依次为葡萄球菌3例(其中表皮葡萄球菌1例，溶血葡萄球菌1例、金黄色葡萄球菌1例)，大肠埃希菌1例、李斯特菌1例，藤黄微球菌1例。血培养阳性4例，其中大肠埃希菌1例，葡萄球菌2例(其中表皮葡萄球菌1例，溶血葡萄球菌1例)，无乳链球菌1例。有3例脑脊液和血培养为同一细菌。腰穿前均使用抗生素。

2.2.3 头部影像学检查 头CT检查18例，8例主要表现脑外间隙扩大、脑沟增宽，2例表现脑室增大，1例表现脑实质低密度灶，脑实质出血1例，硬膜下积液1例，余下3例正常表现。

2.2.4 其他辅助检查 CRP＞8 mg/L 13例。血常规白细胞≤4.0×109/L共2例;4.0×109/L-10.0×109/L共3例;10.0×109/L-20.0×109/L 4例;＞20×109/L 9例，PLT＜150×109/L 3例。C反应蛋白与白细胞总数同时增高9例。心肌酶异常1例。肝功能转氨酶异常1例。PT、APTT延长2例。低血糖症1例，高血糖症4例，代谢性酸中毒3例，代谢性碱中毒1例。

2.3.1 治疗与转归 入院初始治疗选用头孢曲松，脑脊液常规检查支持化脓性脑膜炎后即加美罗培南联合治疗14例。脑脊液培养或血培养明确病原菌后根据药敏结果及临床疗效调整能透过血脑屏障的抗生素。同时给予对症支持治疗，14例予静脉丙种球蛋白，1例予血浆支持治疗，呼吸暂停者给予新生儿呼吸自救仪震动刺激均能缓解和血氧饱和度保持正常。治愈14例:住院时间15-21 d14例，＞21 d2例。出院时脑积水1例，硬膜下积液1例。放弃治疗1例，死亡1例(合并脑实质出血，颅内压显著高出现脑疝及呼吸衰竭，抢救无效死亡)。

2.3.2 随访 14例痊愈出院定期随访正常，1例出院时脑积水、6月随访无改善行脑室腹腔分流术。1例放弃治疗者和1例硬膜下积液者失访。

3 讨论

化脓性脑膜炎是新生儿常见的中枢神经系统感染，起病时的表现与败血症相似。本组新生儿在发病的初期出现了不典型的化脓性脑膜炎表现，如体温异常(发热或体温不升)占61.1%，哭声弱或呻吟占50%，呼吸暂停、肌张力改变和前囟紧张或饱满均占38.9%，原始反射减弱占33.3%。常以1～2个症状起病，本组以体温异常和哭声减弱或呻吟最为常见。而脑膜刺激征，惊厥等典型的化脓性脑膜炎症状体征少有出现。故对发热新生儿神经方面体征要重点观察肌张力和前囟情况，如有惊厥，意识障碍已不是早期表现。

在实验室检查方面，外周血象、血糖检测、血气分析、肝功能及心肌酶谱检查无特异性。本组外周血象白细胞≤4.0×109/L 2例，占11.1%;＞20×109/L 9例，占50%。未见血白细胞总数明显异常现象，与刘氏［3］报道的新生儿化脓性脑膜炎血白细胞总数明显异常占90.3%不相符，本组病例CRP＞8 mg/L 13例，占72.2%，与刘氏［3］报道的67.7%相近，说明新生儿化脓性脑膜炎CRP增高阳性率较高。然而外周血象白细胞总数异常和CRP增高，仅为感染的指标参考，结合患儿的症状和体征，作出腰穿行脑脊液检查的决策［4］。所以应对新生儿化脓性脑膜炎保持高度警惕，积极行腰穿检查脑脊液，能够较大提高新生儿化脓性脑膜炎早期诊断率。

脑脊液的异常改变是诊断化脓性脑膜炎的金标准，典型的化脓性脑膜炎应是白细胞、蛋白增高，糖降低，白细胞中应以中性粒细胞为主。本组18例脑脊液检测中发现白细胞和蛋白均增高，但淋巴细胞为主6例，占33.3%，葡萄糖≥2.2 mmol/L 3例，占16.7%，这些与典型的化脓性脑膜炎存在较大差异。有报道发现新生儿化脓性脑膜炎部分患儿早期脑脊液指标处于临界状态，1～2 d后复查则改变典型，可能与腰时间早有关［5］。提示高度怀疑者及时复查。目前国内临床诊断化脓性脑膜炎的患儿中，脑脊液培养阳性率低［4］，本组脑脊液培养阳性6例，仅占33.3%，说明一旦疑诊化脓性脑膜炎应立即经验性选用可能有效但不良反应小，可通过血脑屏障的抗生素，之后再根据药敏结果及临床疗效调整抗生素，本组头颅 CT结果除3例表现正常外，其他均显示异常，占83.3%，有较高的阳性率，提示脑脊液检测结合头颅CT检查可提高诊断阳性率。

本组在治疗上选用抗菌谱广，敏感高的头孢曲松和美罗培南抗生素，治愈率77.8%，收到良好的治疗效果。所以治疗上在没有明确病原菌及药敏实验回报的情况下应采用重拳出击的原则，给予能透过血脑屏障，抗菌谱覆盖广的药物，如三代或四代头孢菌素、美罗培南、万古霉素，强调加强支持疗法，它是近年来改善预后的关键［6］。

总之，新生儿化脓性脑膜炎早期关键在于提高警惕，应观察患儿有无体温改变，前囟张力改变，肌张力改变等，尽早行腰穿检查。一旦确诊，需“重拳出击”，及早应用抗生素。

［1］ 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.第4版.北京:人民卫生出版社，2011:347-351．

［2］ DE Gaudio M，Chiappini E，Galli L，et al.Therapeutic management of bacterial meningitis in children a systematic review and comparison of published guidelines from a European perspective．Chemother，2010，22(4):226-237．

［3］ 刘改英，伊文芳，李彬．新生儿化脓性脑膜炎31例诊治分析．临床合理用药，2012，5(7 c):87．

［4］ 刘英，刁玉霞，鞠秀明，等．新生儿化脓性脑膜炎的早期临床特征．中国妇幼保健，2012，27(10):1482．

［5］ 阮婉芬，潘敏仪．新生儿化脓性脑膜炎早期诊断治疗体系的建立．中国社区医师．医学专业，2012，14(14):165．

［6］ 闫虹．新生儿不典型化脓性脑膜炎24例临床特点回顾性分析．中国中西结合儿科学，2012，4(3):279．