2型糖尿病颈动脉及下肢动脉病变的相关性及危险因素分析

林彩虹 柯小瑚 汤兰欢 陈溢斌 叶美平 邓莲桂

临床研究已证实，与非糖尿病人群相比，2型糖尿病患者出现大血管并发症患病率明显增高。国内外学者利用B型超声波测量颈动脉及股动脉的粥样硬化情况来反映人体动脉粥样硬化的严重程度及其范围，发现颈动脉、股动脉粥样硬化能间接反映全身其他大血管的情况。本研究应用彩色多普勒超声检查2型糖尿病患者颈动脉、下肢动脉粥样硬化病变，旨在探讨其相关性与危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月-2011年12月在本院门诊及住院的符合1999年WHO糖尿病诊断标准的2型糖尿病患者，其中男398例、女378例，年龄（53.15±10.2）岁，糖尿病病程（5.95±4.89）年。排除标准：严重肝肾功能不全、严重心脑血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉及下肢动脉彩超多普勒检查：由专业固定人员检查。采用美国通用GE500 PRO彩色超声仪，探头频率6.5～11 MHz，检测双侧颈总动脉、颈动脉分叉处、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、下肢动脉（股动脉、腘动脉、胫前动脉及足背动脉），动脉粥样硬化斑块判断标准[1]：在动脉管腔内，横断面扫描内一中膜厚度（IMT）≥1.0 mm，颈动脉球部IMT>1.2 mm为增厚标准，将IMT偏心性增厚≥1.5 mm并向管腔内突起定义为斑块。血管的管径狭窄程度：斑块处面积与正常管腔面积百分比评价。

1.2.2 结果判定 根据动脉粥样硬化程度分级（0～4级）：0级：动脉内膜未增厚；1级：动脉内膜增厚或点状钙化，但无明显斑块形成；2级：动脉斑块形成但未造成明显狭窄（动脉直径狭窄率<20%）；3级：20%≥动脉直径狭窄率≤50%；4级：动脉直径狭窄率>50%[2]。据此将776例患者分为颈动脉和（或）下肢动脉粥样硬化组（病变组）和无动脉粥样硬化组（对照组）。

1.2.3 一般资料与血液生化指标测定 记录两组患者糖尿病病程、年龄、SBP、DBP，测量患者净身高、体重，计算体重指数[BMI=体重（kg）/身高2（m2）]。实验室检查：清晨8时取血测定总胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、糖化血红蛋白（HbA1c）、FPG、2 h PG。

1.3 统计学处理 所有数据用SPSS 13.0统计学软件进行析，计量资料以（±s）表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料用 χ2检验。危险因素分析采用Logistic回归分析，等级相关性分析采用Spearmem秩和相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床相关因素比较见表1。

表1 两组患者临床相关因素比较（±s）

表1 两组患者临床相关因素比较（±s）

组别 年龄（岁） 病程（年） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） BMI（kg/m2） FPG（mmol/L）2 h PG（mmol/L）对照组（n=133） 43.2±9.2 3.29±2.69 129.8±17.8 84.3±10.2 25.32±3.1 8.32±2.87 7.25±0.56病变组（n=643） 63.1±11.2 8.2±7.1 150.2±21.6 87.9±12.2 25.78±3.6 8.56±3.42 14.21±2.14 P值 0.000 0.001 0.000 0.101 0.601 0.389 0.001

续表

2.2 相关因素的Logistic回归分析 在单因素分析的基础上将有统计学意义的变量进行Logistic回归分析，分别以颈动脉血管病变，下肢动脉血管病变为因变量，以病程、年龄、SBP、2 h PG、LDL-C、CHOL、HBA1c、超敏CRP、血尿酸为自变量行Logistic回归模型危险因素分析。结果显示，CHOL、LDL-C、糖尿病病程、年龄、超敏CRP是糖尿病颈动脉及下肢动脉粥样硬化的共同危险因素，SBP是颈动脉硬化的独立危险因素，餐后2 h血糖是下肢动脉硬化的独立危险因素。见表2、3。

2.3 颈动脉与下肢动脉粥样硬化的关系 两者进行Spearman等级相关分析，相关系数为r=0.601，P<0.01，提示颈动脉及下肢动脉粥样硬化病变呈等级正相关，见表4。

表2 颈动脉硬化危险因素Logistic回归分析

表3 下肢动脉硬化危险因素Logistic回归分析

表4 颈动脉及下肢动脉粥样硬化情况

3 讨论

流行病学研究表明，85%的2型糖尿病（T2DM）患者死于心脑血管并发症，在新诊断的T2DM患者中，大血管病变发生率接近50%[3]。糖尿病大血管病变是指在中等或较大血管发生动脉粥样硬化。其硬化发病率较高，而动脉粥样硬化是一种慢性、进行性、多种危险因素共同参与的全身性疾病。粥样硬化病变早期往往是无症状的，仅表现为大血管内中膜厚度增加及（或）血管内粥样硬化斑块形成，为亚临床粥样硬化表现。颈动脉及下肢动脉彩色超声检测可以发现早期无症状的粥样硬化病变，无创、及价格低廉等优点，可作为糖尿病大血管病变检查的重要手段。

本研究结果显示，776例2型糖尿病患者共发生下肢动脉病变559例（72.0%）及颈动脉病变552例（71.1%），与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.01），表明2型糖尿病患者容易发生动脉粥样硬化，其硬化发病率较高。本数据显示，2型糖尿病下肢动脉与颈动脉粥样硬化呈正相关，但颈动脉及下肢动脉的斑块、狭窄发生不完全一致，两者可以独立存在。Danese等[4]发现糖尿病患者易发生下肢动脉粥样硬化，而高血压患者颈动脉易发生粥样硬化，即使同一患者颈动脉及下肢动脉粥样硬化发生也不完全一致，提示颈动脉、下肢动脉受危险因素影响程度不同。本研究结果也支持该观点，因此，下肢动脉与颈动脉粥样硬化要共同监测。

本文研究资料显示年龄、病程、CHOL、LDL-C、hs-CRP是颈动脉与下肢动脉的共同危险因素。目前很多研究已证实，病程和年龄是糖尿病大血管病变的危险因素[5-7]。本研究结果亦提示，下肢动脉与颈动脉粥样硬化与年龄、病程相关，说明老龄是动脉硬化发生的不可抗拒的因素。高脂血症往往是糖尿病最早出现的并发症之一，也是引起动脉粥样硬化、心脑血管疾病等的主要因素之一[8-9]。近年研究发现，动脉粥样硬化进展期炎症反应可能起了重要作用，属于一种低度慢性炎症状态[10]。Hs-CRP是一种主要由肝脏合成的蛋白质，是人体最敏感的炎症指标之一，本研究回归分析显示，hs-CRP参与了T 2DM大血管病变动脉粥样硬化的形成。很多研究在校正了心血管疾病其他危险因素后，CRP均显示出是心血管疾病高度危险因子，CRP增高提示早期动脉粥样硬化的可能。CRP增高者应筛查血管彩超以便早期发现大血管并发症。

长期高血压容易引起动脉粥样硬化，其中SBP的作用更大。Bots等[11]研究结果表明，动脉收缩压与颈总动脉IMT相关，本研究结果也支持该观点，表明收缩压在粥样硬化中起重要作用。有研究表明，SBP每下降10 mm Hg，与糖尿病相关的并发症将下降12%。Staessen等进行荟萃分析也证实，积极降压治疗可使总死亡率降低。欧洲13个国家参与的糖尿病诊断标准协作研究（DECODE）指出，餐后血糖与大血管病变关系密切，且与心血管事件及其伴随的病死率之间有独立的相关性[12]。欧洲糖尿病流行病学及诊断标准研究观察到在任何空腹血糖水平基础上，心血管疾病的危险性随2 h血糖水平的升高而上升。本研究显示，餐后2 h血糖升高是下肢动脉粥样硬化独立危险因素，SBP是颈动脉硬化的独立危险因素，提示颈动脉易受SBP影响，而下肢动脉与餐后血糖相关性最强。

本研究显示，颈动脉粥样硬化与HbA1c、空腹血糖无相关性，与循证医学结果一致。动脉粥样硬化与HDL-C的相关性尚存争议，但本试验未显示糖尿病颈动脉及下肢动脉粥样硬化与HDL-C的相关性。

2型糖尿病患者的下肢血管病变，严重者可导致坏疽。对于糖尿病患者除要检查颈动脉粥样硬化还要注意筛查下肢动脉粥样硬化，为早期及时干预性治疗提供依据，同时积极控制2 h PG、SBP、超敏CRP、和血脂等危险因素对于减少大血管病变以降低糖尿病患者的致残率、死亡率等有重要的临床意义。

[1] 何文.颈动脉彩色多普勒超声与临床[M].北京：科学技术文献出版社，2007：5l-57.

[2] Homma S， Hirose V， Ishida H， et al. Carotid plaque and intimamedia thickness assessed by b-mode ultrasonography in subjects ranging from young adults to centenarians[J]. Stroke，2001，32（4）：830-835.

[3] 冯静.2型糖尿病患者下肢动脉病变与颈动脉病变关系研究[J].临床荟萃，2010，25（3）：151.

[4] Danese C， Vestri A R， D’Alfonsov， et al. Do hypertension and diabetes mellitus influence the site of atherosclerotic plaques?[J]. Clin Ter，2006，157（1）：9-13.

[5] 郭立新，王晓霞，李慧，等.新诊断2型糖尿病亚临床动脉粥样硬化发生率及相关危险因素的分析[J].中国内科实用杂志，2008，28（3）：208-210.

[6] 许良银，牛建生.2型糖尿病合并高血压患者大血管病变的相关分析[J].中国民康医学，2008，20（9）：882-885.

[7] 谢晓敏，刘惠莉，周海燕，等.2型糖尿病患者大血管病变相关因素分析[J].宁夏医学杂志，2006，28（1）：20-22.

[8] 陈炜，黄洪，李莉蓉，等.2型糖尿病患者糖基化血红蛋白水平与血脂的关系[J].江苏医药，2009，35（3）：269-271.

[9] 秦春华.2型糖尿病患者血脂调查及分析[J].医药论坛杂志，2010，3l（16）：104-105.

[10] Bhakdi S. Immunopathogenesis of atherosclerosis： the mainz hypothesis[J]. Med Monatsschr Pharm，2006，29（10）：356-359.

[11] Bots M L， Witteman J C， Hofman A， et al. Low diastolic blood pressure and atherosclerosis in elderly subjects. The Rotterdam study[J]. Arch Interm Med，1996，156（8）：843-848.

[12] Decode Study Group，The European Diabetes Epidemiology Group.Glucose tolerance and cardiovascular mortality： comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria[J].Arch Intern Med，2001，161（3）：397-405.