不同止血方法对卵巢囊肿术后卵巢功能恢复的影响

郭江虹

近年来随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术已成为治疗育龄妇女卵巢良性肿瘤的首选手术方法[1]。卵巢作为女性的第二生命，手术解除疾患的同时保留卵巢正常功能是医生和患者共同关注的问题。术中不同止血方式对卵巢功能的影响尚存在争论[2-3]。本文对行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的患者术中采用不同的止血方法，探讨实施不同的止血方式对卵巢功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月-2012年5月本院收治的行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的育龄妇女患者69例，均经痛经史、妇科检查、B超、血清肿瘤标志物及术后病理检查诊断为单侧卵巢囊肿。随机将所有患者分为三组，其中A组23例，年龄23～40岁，平均（29.5±5.3）岁，肿瘤直径3～8 cm，平均（5.2±1.1） cm；B 组23例，年龄 22～38岁，平均（28.7±4.5）岁，肿瘤直径3～9 cm，平均（5.6±1.2） cm；C组23例，年龄21～43岁，平均（30.4±4.9）岁，肿瘤直径2～10 cm，平均（5.5±1.0） cm。三组患者术前均月经正常，无激素类药物治疗史、内分泌及其它恶性疾病。

1.2 手术方法 患者取平卧位，气管插管全身麻醉，头低臀高膀胱截石位，建立气腹，行常规卵巢囊肿剥除术钝性剥离囊肿，手术剥离后剩余卵巢体积基本为正常卵巢大小。对于剥离面渗血及出血，A组采用单纯电凝止血，B组采用单纯羊肠线缝合，C组采用简单电凝止血后再羊肠线缝合。所有手术均由两位经验丰富的主任医师操作。

1.3 观察指标 选择卵泡刺激素（FSH ）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）及阴道超声探测窦状卵泡F0数作为判断卵巢储备功能状态的指标，同时观察月经变化情况。患者均于术前及术后第3个月的月经周期第3天上午抽取静脉血采用电化学发光法测定FSH、LH、E2，试剂盒为德国罗氏公司。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计量资料以（±s）形式表示，采用t检验， P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者激素及窦状卵泡 F0数的比较 术前各组患者3种激素水平及窦状卵泡 F0数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月FSH值和LH值A组>B组>C组，比较差异有统计学意义 （P<0.05）；E2值和窦状卵泡F0数C组>B组>A组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。除术后3个月C组的FSH值、LH值、窦状卵泡F0数与术前，B组的E2值与术前之间比较，差异无统计学意义，其他组各值与术前比较，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 三组患者术前及术后3个月激素水平及窦状卵泡F0数的比较 （±s）

表1 三组患者术前及术后3个月激素水平及窦状卵泡F0数的比较 （±s）

*与B组比较，P<0.05； #与C组比较，P<0.05； △与术前比较，P<0.05

组别 时间 FSH（U/L） E2（pmol/L） LH（U/L） F0（个）A组（n=23） 术前 6.34±2.98 247±29 11.43±3.22 6.15±2.20术后3个月 9.24±2.11*#△ 189±24*#△ 14.27±2.98*#△ 4.13±1.46*#△B组（n=23） 术前 6.28±2.79 254±27 11.40±3.19 6.20±2.11术后3个月 7.96±2.30#△ 248±26# 13.21±2.77#△ 5.26±1.78#△C组（n=23） 术前 6.37±2.82 245±25 11.45±3.26 6.23±2.06术后3个月 6.44±2.02 318±33△ 10.37±2.53 7.35±2.09

2.2 患者的月经变化情况 经3个月的随访，发现A组中有5例患者出现月经异常，其中2例出现经量减少，1例经量增多，1例周期延长，1例经量减少伴淋漓不尽；B组有4例患者出现月经异常，其中1例出现经量增多，1例经期延长，1例周期延长，1例经量增多伴经期延长；C组中只有1例出现月经异常，其中1例经量增多。C组的月经异常比例明显低于A组和B组（P<0.05），且A组和B组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 三组月经变化情况 例（%）

3 讨论

腹腔镜手术具有手术时间短，术中出血少，术后并发率低和恢复快等优点，已广泛应用于临床上各种外科手术。腹腔镜下卵巢囊肿剥除术切除的卵巢组织极少，对卵巢功能的影响极小，能最大的保留卵巢功能[4-5]。卵巢是女性重要的内分泌和性腺器官， 一旦受损，易出现月经异常改变，卵泡数量减少，卵母细胞质量降低， 从而导致生育能力降低，称为卵巢储备能力降低，进一步发展会导致卵巢功能衰竭[6-7]。因此在腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中对卵巢组织最小的损伤和最大程度地保留卵巢功能显得尤为重要。

通常卵巢囊肿壁常与周围组织的粘连，也与卵巢皮质粘连紧密，由于粘连部分结缔组织致密， 分离囊肿过程中易造成卵巢创面出现广泛出血、渗血。手术创伤、炎症感染、术后粘连及局部瘢痕化均影响卵巢的血液供给，易影响卵巢皮质区内的卵泡生长、发育、成熟、排卵及黄体形成等任何一个或多个环节，使卵巢储备功能下降[8]。因此术中止血方式非常关键，既要彻底止血又要保护卵巢组织避免过多损伤。缝合止血作为常规的止血方式，止血牢固，较少损伤到残余卵巢的结构，在一定程度上能保护卵巢功能。由于腹腔镜下缝合技术要求具有较好的操作基本功和手术技巧，因此多采用电凝止血。通过利用高频电流对组织产生热效应， 使组织细胞局部温度升高产生电凝，达到止血和分离的作用[9]。但长时间广泛的电灼易增加新的出血创面，反复过度的电灼易导致残留卵巢皮质的损伤，破坏残留的卵泡及皮质的血供[10]。随着近年腹腔镜技术的提高，镜下缝合操作已不再成为手术的限制，然而对于术中选择哪种止血方式更有优势目前暂无定论。本研究中，在术中对三组患者分别采用单纯电凝，羊肠线缝合及先简单电凝后再羊肠线缝合三种止血方式。

目前研究认为，FSH、LH、E2及阴道B超测定窦卵泡数都是评价卵巢储备功能比较敏感的指标。随着卵巢功能的下降，FSH 和 LH 均升高，FSH 升高早于LH，而 E2是降低。窦卵泡数是成熟卵泡的前体，B超影像上一般表现为直径<10 mm的卵泡， 正常人每个切面的窦状卵泡数为6 ～ 7个，如窦状卵泡数< 4个，提示卵巢储备功能下降。本研究结果显示，术后3个月A组的FSH和 LH值>B组>C组，E2值C组>B组>A组，窦状卵泡个数C组>B组>A组，这些说明单纯电凝止血方式可致卵巢功能的下降；羊肠线缝合止血方式对卵巢功能影响不明显；先简单电凝后再羊肠线缝合止血方式能最大程度地保护卵巢功能。此外，有研究认为月经过少也是卵巢储备功能下降的先兆，笔者比较了三组患者的月经变化情况，发现C组的月经异常比例明显低于A组和B组，且只有A组出现3例经量减少病例，这进一步证实了单纯电凝止血方式可致卵巢储备功能的下降。

因此，在实施腹腔镜下卵巢囊肿剥除术时，可采取先简单电凝后再羊肠线缝合止血方式进行止血，能最大程度地保护卵巢储备功能。但由于本研究例数过少，卵巢个体差异，手术操作差异，并且未能对其术后受孕情况进行长期随访等影响，故有待于进一步加强对术后卵巢远期功能的研究。

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