雌三醇联合电刺激生物反馈治疗围绝经期压力性尿失禁的研究*

冯明月 王中洁 张燕 符碧红

尿失禁是指客观上能被证实的不自主地尿液流出，并构成社会和卫生问题[1]，可分类为压力性、急迫性、混合性、充溢性尿失禁等，其中，压力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）是最常见的一种，其发病率为15%～52%，而SUI在围绝经期及绝经期女性的发生率为17.11%[2]，是围绝经期妇女的常见疾病，对围绝经期妇女的身体、心理及社会活动等方面产生相当大的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年12月-2012年9月就诊于钦州市妇幼保健院妇女健康中心的围绝经期妇女压力性尿失禁患者140例，年龄45～65岁，无雌激素治疗禁忌证，既往无泌尿系统感染、结石及肾脏病、糖尿病史，无盆腔手术史，无泌尿系畸形等。并根据盆底肌肌力检测、尿失禁量的计算。用抽签法随机分为实验组和对照组，每组70例。实验组给予雌三醇软膏与电刺激生物反馈治疗，对照组给予电刺激生物反馈治疗。两组的年龄、治疗前尿失禁量以及盆底肌肌力评级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 治疗前尿失禁情况表

1.2 检查方法

1.2.1 临床分度 根据压力性尿失禁的严重程度可分为：（1）轻度：日常活动无尿失禁，在咳嗽、打喷嚏等腹压突然增加时发生，尿失禁量<10 ml。（2）中度：在正常行走、正常谈话时可出现尿失禁；尿失禁量10～30 ml。（3）重度：在平卧或站立时即有尿失禁，尿失禁量>30 ml[3]。

1.2.2 尿失禁量的计算 受试者排空膀胱后在会阴部放置已称重的统一规格尿片，并在10 min内喝下500 ml白开水，前30 min正常步行，并上下一层楼梯，后30 min完成以下动作：从椅子上起立，坐下10次，用力咳嗽10次，原地跳跃1 min，下蹲10次。1 h后将尿片取出再次称重，将实验后的尿片重量减去实验前的尿片重量称为尿失禁量，以g计算。

1.2.3 盆底肌肌力检测 用法国PHENIX低频神经肌肉刺激治疗仪（广州杉山公司）检测受试者盆底肌Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌力。受试者收缩盆底肌肉Ⅰ类肌纤维，红色曲线达到黄色模块40%的高度，持续0 s肌力为0级，持续1 s肌力为1级，持续2 s肌力为2级，持续3 s肌力为3级，持续4 s肌力为4级，持续5 s肌力为5级；受试者盆底肌Ⅱ类肌纤维收缩，红色曲线达到黄色模块70%～90%的高度，持续0次肌力为0级，持续1次肌力为1级，持续2次肌力为2级，持续3次肌力为3级，持续4次肌力为4级，持续5次或以上肌力为5级。

1.3 治疗方法

1.3.1 实验组 进行雌三醇联合电刺激生物反馈治疗。通过广州杉山公司的法国PHENIX低频神经肌肉刺激治疗仪进行治疗，具体步骤如下：第一步，给予电刺激，频率为50 Hz，脉宽为250 μs，其作用为唤醒患者的本体感觉、调整患者的血液循环、肌肉敏感性、神经敏感性及肌肉的数量；第二步，给予电刺激，频率为8～32 Hz，脉宽为320～740 μs，联合生物反馈，其目的是训练患者学会如何收缩Ⅰ类肌纤维以及学会如何分开会阴与腹部的收缩；第三步，给予电刺激，频率为20～80 Hz， 脉宽为20～320 μs，联合生物反馈，其目的是训练患者如何学习收缩Ⅱ类肌纤维，从而锻炼Ⅱ类肌纤维肌力；第四步，让患者跟着程序给予的Ⅰ类肌纤维以及Ⅱ类肌纤维生物反馈的训练模块进行训练，其目的是加强患者的Ⅰ类肌纤维与Ⅱ类肌纤维肌力；第五步，让患者跟着程序给予的各种不同场景的生物反馈训练模块进行训练，其目的是训练患者在各种不同场景（如上下楼梯、抱小孩、搬重物）时，盆底肌肉可以时刻处于收缩状态从而达到不出现漏尿的效果；第六步，让患者跟着程序给予的模拟尿急情况下的生物反馈训练模块进行训练，其目的是让患者学会在尿急而环境不允许情况下能憋住尿液以致不漏尿；第七步，让患者跟着程序给予的A3反射生物反馈训练模块进行训练，并模拟咳嗽时，尽量收缩盆底肌肉，其目的是训练患者在咳嗽等增加腹压的情况下收缩盆底肌肉从而不会出现漏尿；第八步，让患者跟着程序给予的会阴-腹部协调收缩的生物反馈训练模块进行训练，目的是训练患者能够在直立位时协调收缩会阴-腹部肌肉，避免患者为了憋尿而憋住呼吸，每次治疗时间20 min，每次治疗结束后将雌三醇软膏涂抹在阴道壁，每次用药0.5 g。治疗为每周2次，15次为1个疗程。

1.3.2 对照组 进行单纯的电刺激生物反馈治疗。具体方法同上，治疗后不涂雌三醇软膏。两组治疗后进行盆底肌肌力评级、尿失禁量计算。

1.4 疗效评价标准 治愈：盆底肌力5级及/或主观感觉无漏尿，客观查体无压力性尿失禁（即1 h尿垫试验漏尿量为0）；好转：盆底肌力提升2级及以上及/或主观感觉漏尿好转，1 h尿垫试验漏尿量比以前减少50%以上；无效：盆底肌力提升1级以下及/或主观感觉漏尿无好转，1 h尿垫试验漏尿量比以前减少50%以下[3]。治愈和好转作为治疗有效的评价标准。

1.5 统计学处理 本文数据应用SPSS 17.0 软件包处理，计量资料（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单纯电刺激生物反馈治疗压力性尿失禁治疗1个疗程后，有效率达80%；雌三醇软膏阴道局部给药联合电刺激生物反馈治疗围绝经期压力性尿失禁治疗1个疗程后有效率达95.7%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=8.101，P=0.004）。两组均无不良反应发生。见表1。

表1 两组治疗效果比较

3 讨论

压力性尿失禁是指在咳嗽、喷嚏、大笑、跳跃等腹压增加情况时尿液不自主地自尿道内流出[4]，是围绝经期妇女的常见疾病，是中老年妇女长期以来的“社交癌症”[5]，严重地影响了中老年女性的生活质量及身心健康。长期以来，压力性尿失禁以手术治疗为主，然而，手术治疗创伤大，手术费用高，术后并发症多且易复发。因此，选择一种理想的非手术治疗方法是必然的趋势。压力性尿失禁的发病机制为盆底肌肉功能受损、肌肉韧带松弛、泌尿生殖系统萎缩、尿道控尿机制异常，其发生与雌激素减少关系密切。因为围绝经期女性雌激素下降，导致尿道和膀胱三角区黏膜的静脉丛变细，黏膜上皮层由于血液供应减少而退化变薄，膀胱及阴道的上皮组织张力也因此减低，盆底肌肉萎缩[6]。治疗围绝经期女性压力性尿失禁的关键在于恢复盆底肌肉功能和增加逼尿肌的稳定性[7]。通过低频率电刺激可唤醒受损的盆底肌肉神经，可增强盆底肌肉的肌力和韧带弹性，从而增强尿道的控尿功能。并能反射性抑制膀胱逼尿肌，使尿失禁症状得到控制。生物反馈通过提供反馈信息，指导患者进行正确的、更有效的盆底锻炼以缓解症状。雌激素局部应用能改善泌尿生殖系统黏膜下血管供应，可以改善围绝经期泌尿生殖道萎缩症状，因此可缓解压力性尿失禁的症状[8]。雌三醇是一种天然雌激素，对全身作用相对较弱，而且阴道给药可避免肝脏的首过效应，并主要在局部发挥作用，其血中浓度仅为同等剂量口服给药的10%，对乳腺、子宫内膜等组织无明显促增殖作用，副作用小，因此较为安全。本研究结果显示，电刺激生物反馈治疗围绝经期压力性尿失禁的有效率为80.0%，而雌三醇软膏局部涂阴道壁联合电刺激生物反馈治疗围绝经期压力性尿失禁的有效率为95.7%，疗效显著高于单纯电刺激生物反馈治疗，说明雌三醇联合电刺激生物反馈治疗可增强围绝经期压力性尿失禁的疗效，无创伤、副作用小、依从性好，提高患者生活质量和有利于其身心健康，减轻患者和家庭的负担，是一种值得推广的治疗方法。

[1] 宋岩峰.女性压力性尿失禁的流行病学[J].实用妇产科杂志，2003，19（2）：67.

[2] 王大鹏，王山米.产后早期尿失禁及盆底肌训练[J].中国妇产科临床杂志，2004，5（1）：66-68.

[3] 宋岩峰.女性压力性尿失禁诊断和治疗[M]：北京：人民军医出版社，2003：381.

[4] 杨玲玲.女性压力性尿失禁的临床特点及诊治新进展[J].现代妇产科进展，2006，15（12）：941-943.

[5] 王晓琼，韩丹丹.尿失禁的护理新进展[J].现代中西医结合杂志，2007，16（30）：4575-4577.

[6] Cotreau M M， Chennathukuz hi V M， Harris H A， et al. A study of 17beta-estradiol-regulaed genes in the vagina of postmenopausal women with vaginal atrophy[J]. Maturita，2007，58（4）：366-376.

[7] 郭云冀，莫云，陈少青.雌激素联合低频力电刺激与生物反馈治疗围绝经期妇女压力性尿失禁的临床研究[J].实用妇产科杂志，2009，25（10）：624-625.

[8] 张淑兰，马颖.绝经后激素治疗适应证[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（5）：328-330.