急性心肌梗死时心电图对应导联ST段压低的临床研究

张凌云

近年来，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的发病率呈增高趋势。主要表现为胸痛、急性循环功能障碍、心肌损伤、缺血等一系列特征性的心电图改变，较为常见的急性心肌梗死心电图为典型的ST段抬高，同时出现对应导联ST段压低(STD)，一般认为STD主要与急性心肌梗死发生镜像改变或缺血有关，本文通过分析110例急性心梗患者的临床资料，探讨急性心梗时的心电图对应导联ST段压低的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 初发急性心梗患者110例，其中男62例，女48例，年龄40～78岁，平均(54.72±10.30)岁。所有患者经心电图、心肌酶学和冠脉造影均符合WHO的AMI诊断标准(心前区疼痛症状，心电图发生改变，心肌酶谱改变，并且临床记录完整，心电图至少有一份发病在72 h内的12导联心电图，一般多为2～3份，仅有一份是24 h内死亡患者)。

1.2 检查方法 常规描记心电图12导联体表心电图，必要时做V7-V9和V3R-V5R等导联，每天描记1～2次，测量相关导联ST段抬高或压低最明显的图形，偏移程度以≥0.11 mV为有意义。

1.3 心电图分析 梗死部位分为前壁(V1-V4)、广泛前壁(I，aVL，V1-V6)，下壁(Ⅱ，Ⅲ，AVF)、下壁合并后壁或右室梗死。梗死类型分Q性梗死、非Q性梗死两类。分析每例患者的心电图各导联ST段的变化，特别是前壁梗死患者的Ⅱ，Ⅲ，AVF导联，下壁梗死患者的V1-V4导联。其中ST段压低组45例，无ST段压低组65例。

1.4 临床特征 双盲法分析患者的年龄、性别、入院前心血管病情况、梗死部位以及并发症的情况。

2 结果

2.1 冠脉狭窄情况的比较 ST段压低组共30例患者有冠状动脉狭窄，占67.2%，其中多支冠状动脉病变12例，占25.7%，均明显高于无ST段压低组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者冠状动脉狭窄情况

2.2 有无ST段压低两组临床特征比较 有ST段压低患者其年龄、女性所占的比例，具有高血压和糖尿病史均显著高于无ST段压低患者(P＜0.001)。对梗死部位进行比较分析:单纯前壁梗死或下壁梗死发生ST段压低的可能性比较小，但广泛前壁梗死、下壁合并后壁梗死或有事梗死患者的ST段压低的发生率高(P＜0.001)。严重并发症患者ST段压低组显著比无ST段压低组高(P＜0.001)。

3 讨论

心肌细胞急性缺氧缺血时，由于糖的有氧代谢相对不足，导致K+大量内流，使心肌细胞的膜内外K+浓度差变大，细胞膜发生超极化，心肌细胞在完全除极过程中，ST段明显下降回落，表现为ST段压低［1］。急性心肌梗死者心电图表现为STD的并不少见，在本研究中，STD的发生率为40.9%，与以往之前报道相似［2］。近年来，很多研究都认为心电图表现与相应部位的心肌缺血和冠脉病变存在有关，该心电图的出现通常提示重要的病理意义。

众多临床研究表明STD与心肌梗死的面积、并发症是否严重以及预后都有较大影响。出现相应STD的患者心肌梗死面积较大，且并发症较重，死亡率也比较高，预后较差。Tjandrawidjaja等［3］通过冠脉造影等检查表明，有STD的急性心肌梗死患者比无STD的患者更容易发生心肌梗死范围增大，并且病情多较重，预后比对照组患者差。

有文献报道AMI的不良因素包括:高龄、女性、高血脂、糖尿病、高血压、非Q性梗死、急性梗死面积大、心源性休克、心力衰竭和严重心律失常［4，5］。本研究使用这些临床特征，研究分析梗死部位对应的导联ST段压低的临床意义。结果为:高龄、女性、高血脂、高血压、糖尿病、下壁合并后壁梗死、广泛前壁梗死或右室梗死与STD有关;ST段压低组的患者心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常的发生率较高(P＜0.001)。但Q性梗死或非Q性梗死两组之间差异无统计学意义。ST段压低组的住院病死率高于无ST段压低组，因此认为AMI早期梗死部位对应STD可以预示临床反应。

研究认为AMI早期梗死部位对应STD的机制是:①是梗死部位ST段抬高的镜象反映;②ST段压低部位的相关血管本身发生病变，导致梗死面积增大、多支血管发生病变和心功能低下;③无法在12导联心电图上发现梗死部位边缘心肌急性缺血的改变。

目前，STD的发生机制尚未明确，前壁心肌梗死出现相应的STD多数研究认为是:①左室下壁部分心肌血液有左前降支供应;②多支冠脉发生病变，急性前壁心肌梗死者出现相应的下壁导联STD室间隔穿孔及死亡率均较高［6］。急性下壁心肌梗死出现相应下壁导联STD的可能机制是:下壁导联的镜像发生改变、心内膜跟后壁侧壁心肌缺血、多支冠脉病变等。

分析表明，虽然AMI的早期梗死部位对应导联STD的机制还不清楚，但合并ST段压低者的梗死范围大、严重并发症多和预后不良则是确定的。综上所述，急性心肌梗死伴有STD的患者发生严重并发症的比例较高，临床工作治疗中应严密监测，积极治疗，改善患者预后。

［1］ 王海涛，李志伟，张爱琳等．对应性ST段下移对急性心肌梗死患者预后的影响．中国临床研究，2010，23(3):198-199.

［2］ 高文丽，刘月霞，张虹，等．急性下壁心肌梗死患者心电图胸前导联ST段下降与冠状动脉造影结果的对照研究．中国实验诊断学，2010，14(12):2008-2009.

［3］ Tjandrawidjaja MC，Fu Y，Westerhout CM，et al．Resolution of ST-segment depression:A new prognostic marker in ST-segment elevation myocardial infarction．Eur Heart J，2010，31(5):573-581.

［4］ Rich MW，Bosner MS，Chung MK，et al．Is age an independent predictor of early and late mortality in patients with acute myocardial infarction?．Am J Med，1992，92(1):7 －13．

［5］ Jenkins JS，Flaker GC，Nolte B，et al．Causes of higher in hospital mortality in women than inmen after acute myocardial infarction．Am J Cardiol，1994，73(5):319 －322．

［6］ 张丽君，张丽娟，薛丽珍．急性前壁心肌梗死出现下壁ST段抬高的临床意义探讨．福建医药杂志，2008，30(3):78.