血pH值和乳酸水平判断心肺复苏患者预后的临床价值

于 欣 王潇然 刘月英 邬志强 王永杰 (吉林省人民医院，吉林 长春 130021)

尽管院前急救及复苏后救治水平不断提高心脏骤停(CA)，但患者的预后仍然很差。幸存者中有50%以上遗留不同程度的永久性脑损伤，只有不到10%患者完全康复〔1～3〕。恢复自主循环(ROSC)后仍昏迷的患者可能完全康复，也可能存在神经功能障碍、昏迷，甚至死亡。心肺复苏(CPR)术后昏迷患者预后评估主要通过脑干反射、脑诱发电位或MRI检查，但是这些检查手段不但昂贵、费时，而且ICU患者受多方面条件限制很多检查难以进行。乳酸水平是反映组织缺氧和血流灌注不足的重要指标，其动态变化与疾病预后存在相关性〔4，5〕。本文拟探讨动脉血pH值和乳酸水平与心源性猝死(SCD)CPR术后神经系统预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以73例2009年8月至2012年12月入住我院ICU的患者为研究对象，均为院内或院外发生CA经CPR后ROSC的成年患者。

1.2 排除标准 ①疾病终末期发生多脏器衰竭;②CA后家属放弃抢救;③严重外伤;④中重度脑卒中;⑤晚期肿瘤患。

1.3 方法 从病例中获取数据包括CA发生地点，首次记载心脏节律，基本生命支持，并发症，以及潜在的CA病因。入院时生命体征，心电图，入院时及连续3 d实验室检查，包括动脉血pH值、乳酸及其他常规检查。血pH值和乳酸测定使用ABL 800 FLEX，患者入院时及入院后每天进行脑功能评估，直至患者出院。对于入院后72 h脑功能不确定的情况，进行头颅CT检查并请神经科会诊。

1.4 脑功能分级(CPC)标准 CPC 4分表示恢复良好，患者恢复正常生活，可有轻度功能缺损;CPC 3分表示中度残疾，患者生活自理，恢复部分工作能力;CPC 2分表示重度残疾，患者清醒，但需他人帮助照顾生活;CPC 1分表示植物生存，患者对外界环境无有意义的反应;CPC 0分表示患者死亡。CPC评级为3或4分代表神经功能良好，CPC评分2分以下代表神经功能预后不良。研究的终点为综合死亡或30 d严重缺氧性脑损伤 (评分≤2)。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件，非正态分布数据采用非参数检验，不同变量与终点间的相关性分析采用秩和检验，应用Logistic回归分析确定危险比。

2 结果

2.1 各参数与终点的相关分析 73例患者中男44例(60.3%)，平均年龄(65.8±9.4)岁。83.6%患者第1个30 d内达到终点。非电击节律患者(无脉电活动，心脏停搏)96.2%达终点，而室性心动过速/心室纤颤(VT/VF)为76.6%;入院时平均乳酸水平为(7.68±2.72)mmol/L，平均pH值为7.06±0.16。操作特征曲线(ROC)曲线提示pH值和乳酸水平的最佳折点分别为 7.14(敏感性 0.72，特异性 0.75，P＜0.01)和6.45 mmol/L(敏感性 0.75，特异性0.75，P ＜0.01)。见表1，图1。

2.2 单因素分析 患者的年龄＞66岁(HR 6.15;95%CI 1.50～25.24)，高乳酸＞ 6.45 mmol/L(HR 6.71;95%CI 1.76～25.65)、低pH值＜7.14(HR 7.17;95%CI 1.74～29.58)与患者预后差相关，与性别、心电节律无关。见图2。

2.3 多因素分析 在校正年龄后，高乳酸(HR=6.34，95%CI 1.54～26.11)、低 pH 值(HR 5.13，95%CI 1.17～22.39)是达到终点的独立危险因素。年龄＞66岁、乳酸＞6.45 mmol/L、pH值＜7.14三者结合对检测患者达到终点的敏感性和特异性分别为0.41、1.0，阳性预测值为1.0。

表1 入院时各参数与终点的相关性分析

图1 入院时乳酸和pH值的ROC分析曲线

图2 单因素分析

3 讨论

CA是临床上最紧急的危险状态，抢救成功率低。随着CPR技术进步，许多患者CPR成功而脑功能恢复却成为影响预后的严重障碍。预测CA预后仍十分困难，特别是ROSC后的第一个24 h〔6〕。国外报道乳酸可作为预测CA患者预后的重要生物标记物〔7，8〕。

乳酸是无氧糖酵解的主要代谢产物，其分子量为89 D，是反映组织缺氧的高度敏感指标之一。Bakker等〔9〕提出危重患者入院时的乳酸水平比器官功能更重要。VF患者CPR术后乳酸升高水平与患者神经系统预后不良有相关性〔10，11〕。此外，乳酸峰浓度与清除率均与CA后患者的预后相关〔12〕，乳酸水平快速下降的患者更容易恢复。在CPR之前及CPR过程中，乳酸水平因组织灌注不足而升高，酸碱失衡可导致pH下降及乳酸升高，因此乳酸和pH值可作为反映患者病情变化及严重程度的指标。

本文发现老年人(年龄＞66岁)CPR术后，伴有低pH值(﹤7.14)、高乳酸(＞6.45 mmol/L)为预后不良的高危因素。高龄患者常存在较多的基础病变且病程较长，长期基础病变导致重要脏器功能衰退，给复苏带来很多的不利因素，并且老年人动脉粥样硬化更易导致脑的低灌注。

1 Nolan JP，Hazinski MF，Billi JE，et al.Part 1:Executive summary:2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations〔J〕.Resuscitation，2010;81(1):e1-25.

2 Nolan JP，Nadkarni VM，Billi JE，et al.Part 2:International collaboration in resuscitation science:2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations〔J〕.Resuscitation，2010;81(1):e26-31.

3 Young GB.Clinical practice.Neurologic prognosis after cardiac arrest〔J〕.N Engl J Med，2009;361(6):605-11.

4 Vernon C，Le Tourneau JL.Lactic acidosis:recognition，kinetics，and associated prognosis〔J〕.Crit Care Clin，2010;26(2):255-83.

5 Mikkelsen ME，Miltiades AN，Gaieski DF，et al.Serum lactrate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock〔J〕.Crit Care Med，2009;37(5):1670-7.

6 Nolan JP，Soar J，Zideman DA，et al.European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010 section 1.Executive summary〔J〕.Resuscitation，2010;81(10):1219-76.

7 Yanagawa Y，Sakamoto T，Sato H.Relationship between laboratory findings and the outcome of cardiopulmonary arrest〔J〕.Am J Emerg Med 2009;27(3):308-12.

8 Shinozakia K，Odaa S，Sadahiroa T.Blood ammonia and lactate levels on hospital arrival as a predictive biomarker in patients with out-of-hospital cardiac arrest〔J〕.Resuscitation，2011;82(4):404-9.

9 Bakker J，Jansen TC.Don't take vitals，take a lactate〔J〕.Intensive Care Med，2007;33(11):1863-5.

10 Adrie C，Cariou A，Mourvillier B，et al.Predicting survival with good neurological recovery at hospital admission after successful resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest:the OHCA score〔J〕.Eur Heart J，2006;27(23):2840-5.

11 Mullner M，Sterz F，Domanovits H，et al.The association between blood lactate concentration on admission，duration of cardiac arrest，and functional neurological recovery in patients resuscitated from ventricular fibrillation〔J〕.Intensive Care Med，1997;23(11):1138-43.

12 Donnino MW，Miller J，Goyal N，et al.Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post-cardiac arrest patients〔J〕.Resuscitation，2007;75(2):229-34.