沙美特罗替卡松联合异丙托溴铵吸入剂治疗老年阻塞性肺病的临床疗效

徐 健 孙沁莹 董宇超 张 伟 李 强 (上海长海医院呼吸内科，上海 200433)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程持续时间长，易反复发作，造成肺功能不可逆损害，严重影响患者的生活质量，增加患者经济负担〔1，2〕。2007年我国COPD防治指南中指出:对反复发作并加重的COPDⅢ～Ⅳ级患者应在运用长效支气管舒张剂治疗的基础上使用糖皮质激素〔3〕。本文观察沙美特罗替卡松(舒利迭)联合异丙托溴铵(爱全乐)对老年COPD患者的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取于2008年1月至2010年12月来我院就诊检查的患者104例，均符合中华医学会呼吸病分会2007年修订版《COPD诊治指南》中的诊断标准〔4〕，确诊为稳定期Ⅲ级、Ⅳ级COPD患者。随机分为对照组53例和观察组57例，排除3个月内使用过糖皮质激素的患者、病情急性发作的患者和其他严重肺病患者。对照组男31例，女22例，年龄52～78〔平均(65.2±8.3)〕岁;观察组男30例，女27例，年龄54～80〔平均(67.6±9.3)〕岁;两组患者年龄、性别和病情情况均无显著差异(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 均给予低流量吸氧、加强营养辅以祛痰，并行健康教育;对照组给予吸入舒利迭50 μg/500 μg，2次/d;观察组除吸入舒利迭外，再吸入爱全乐，2喷/次(40 μg)，2次/d，疗程12 w。两组均于疗程开始前和结束后进行肺功能检查，包括1 s用力呼气量(FEV1)、FEV1占预计值的百分比(FEV1%)和1 s用力呼气量占肺活量的百分比(FEV1/FVC)的平均值，对患者进行血气分析，并行6 min步行距离的检测，统计疗效并记录不良反应发生情况。出院前及出院后2 w于清晨空腹抽取患者的静脉血10 ml置于－20°C的冰箱中保存备用，短期内采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清中肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6和IL-12的表达量。

1.3 疗效评定指标 呼吸困难分级采用英国医学研究委员会制订的呼吸困难量表〔5〕(MMRC)0～4级来评价。显效:呼吸频率正常，哮鸣音消失或明显减少，FEV1、FEV1/FVC%增加25%以上。好转:呼吸频率下降，哮鸣音减少，FEV1、FEV1/FVC%增加在15%～24%之间 。无效:呼吸频率下降不明显，哮鸣音未减少或加重，FEV1、FEV1/FVC% 增加少于15%。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0软件进行t检验、χ2检验和Ridit分析。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组疗效比较差异有统计学意义(Z=2.39，P=0.02)。治疗组总有效率明显优于对照组(χ2=3.49，P=0.02)。对照组未见不良反应，观察组有5例出现口干和咽部不适，漱口后1 w内逐渐缓解。见表1。

表1 两组临床疗效对比〔n(%)〕

2.2 两组患者肺功能指标变化 两组患者治疗前肺功能无显著差异(P＞0.05)，治疗后两组FEV1(L)、FEV1(%)、FEV1/FVC(%)均显著改善(P＜0.05，P＜0.01)，观察组 FEV1(%)、FEV1/FVC(%)明显优于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者血气分析和并行6 min步行距离的变化 治疗后，观察组血气指标显著下降(P＜0.01)，而对照组无明显变化(P＞0.05);治疗后两组患者并行6 min步行距离均有所增加，其中观察组有极显著差异(P＜0.01)。见表2、表3。

2.4 两组患者血清TNF-α、IL-6和IL-12的变化 经治疗后，治疗组血清中TNF-α、IL-6和IL-12均显著下降(P＜0.01)，对照组降低不明显，观察组IL-6与对照组有显著差异(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后肺功能指标、动脉血气分析(±s)

表2 两组患者治疗前后肺功能指标、动脉血气分析(±s)

与治疗前相比:1)P＜0.05;与治疗前相比:2)P＜0.01;与对照组相比:3)P＜0.05;下表同

组别 n FEV1(L)治疗前 治疗后FEV1(%)治疗前 治疗后FEV1/FVC(%)治疗前 治疗后PaCO2(mg)治疗前 治疗后PaO2(mg)治疗前 治疗后对照组 51 1.6±0.3 1.8±0.41) 44.7±11.5 54.2±15.61) 33.4±9.8 46.3±13.62)53.7±3.4 51.6±3.1 65.6±4.5 64.1±4.6观察组 53 1.5±0.3 2.2±0.51) 45.5±12.1 63.5±16.42)3)32.7±9.4 55.8±15.82)3)53.1±3.1 44.7±2.82)64.3±4.1 73.9±5.52)

表3 两组患者治疗前后6 min步行距离变化、血清TNF-α、IL-6和IL-12表达的比较(ng/L，±s)

表3 两组患者治疗前后6 min步行距离变化、血清TNF-α、IL-6和IL-12表达的比较(ng/L，±s)

组别 n 6 min步行距离(m)治疗前 治疗后TNF-α治疗前 治疗后IL-6治疗前 治疗后IL-12治疗前 治疗后对照组 51 343.4±28.8 372.3±32.5 247.7±23.4 221.6±22.4 315.6±32.6 276.1±25.42)114.4±11.5 98.8±10.5观察组 53 350.7±30.2 455.2±40.62)3)251.3±24.2 186.7±19.82) 310.3±31.1 209.9±22.52)3)110.5±10.2 75.3±6.32)

3 讨论

我国卫生部已将COPD列为15年疾病防治规划的重点疾病之一〔6〕。发病机制以气道、肺血管和肺实质的慢性炎症为特征，患者可表现出气短、咳嗽、咳痰等症状〔7〕。病理改变显示患者咽部黏液分泌过多、气腔狭窄、纤毛功能失调，引起固定性气道阻塞〔8〕。COPD患者往往存在呼吸道慢性炎症，伴随肺通气、换气障碍、气道狭窄，长期处于缺氧状态，急性加重期多合并呼吸道感染，严重者甚至可突然窒息死亡。治疗的关键环节是缓解症状、抗感染、延缓肺功能恶化〔9〕。有文献显示在重度COPD稳定期患者的治疗中，吸入受体激动剂和糖皮质激素，比单用效果更好，可减少病情急性发作加重的频率，改善患者肺功能和生活质量〔10〕。

舒利迭是一种长效β2受体激动剂和糖皮质激素混合干粉制剂，主要成分为沙美特罗和丙酸氟替卡松。沙美特罗可以激活细胞内腺苷酸环化酶，催化ATP转化为cAMP，从而增加cAMP浓度，使支气管平滑肌长时间保持舒张，产生持久的扩张作用〔11〕。糖皮质激素有很强的抗炎作用，可抑制嗜酸性粒细胞颗粒和肥大细胞，减少炎性介质的释放，因此可明显地改善COPD患者的肺功能。丙酸氟替卡松可产生强效的糖皮质激素抗炎作用，从而减轻哮喘的症状及恶化，不良反应较少。爱全乐的主要成分为异丙托溴铵，具有抗胆碱能的作用，能够阻断胆碱能受体，使支气管扩张，缓解支气管痉挛，雾化吸入后能够均匀分布在气道中，迅速到达气道受体部位发挥作用〔12〕。TNF-α是一种由巨噬细胞产生的细胞因子，与其他细胞因子共同参与机体的生长发育，维持内环境稳定，同时又介导感染及免疫应答反应〔13〕;IL-6可刺激血管内皮细胞并释放白细胞趋化因子，使白细胞黏附在内皮细胞表面，引起内皮细胞的损伤〔14〕;IL-12是一种巨噬细胞分泌的炎性细胞因子，不仅可独立作用于NK细胞和T细胞，介导细胞毒性反应，而且可协同增加其他炎症因子的作用〔15〕。

本研究结果表明，舒利迭作为吸入制剂使用方便，与爱全乐同时使用可发挥两者的协同效应，提高药物疗效，显著改善肺功能，从而提高患者的生活质量，不良反应较少。

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