血小板、凝血指标与老年肝硬化患者Child-Pugh分级的关系

王珏琼 (平凉市第二人民医院消化内科，甘肃 平凉 744000)

老年性肝硬化并发症多，疗效差，病死率高〔1〕。临床上早期可无症状，后期可出现肝功能减退和门脉高压等各种表现〔2〕，部分患者尚有出血倾向，肝硬化患者最主要的死亡原因之一就是合并消化道出血。目前临床上缺乏关于老年性肝硬化患者血小板、凝血指标与Child-Pugh分级关系的研究，因此本研究通过检测肝硬化患者的血小板计数(PLT)、血小板平均体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)和凝血功能指标凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、凝血活酶时间(aPTT)、纤维蛋白原(Fbg)，探讨血小板、凝血指标与肝硬化老年患者Child-Pugh分级的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月至2013年1月在我院住院的老年肝硬化患者140例作为观察组，其中男79例，女61例;年龄60～83〔平均(72.3±11.9)〕岁。依据Child-Pugh标准分为3级，A级54例，B级51例，C级35例。住院期间，共有38例发生消化道出血，据此分为出血组(38例)和未出血组(102例)。患有血液病，有过输血经历，使用过血制品或相关药物的患者均未纳入此次研究。选取同期在我院门诊体检的60名健康对照者(无肝病和血液系统疾病)作为对照组。其中，男35例，女35例;年龄60～80〔平均(74.3±10.2)〕岁。两组的性别和年龄差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照2005年中华医学会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》〔3〕，诊断肝硬化的“金标准”为肝组织病理学发现弥漫性纤维化及假小叶形成，辅助检查包括血清白蛋白降低、胆碱酯酶活力降低、胆红素升高、PT延长以及影像学显示肝包膜增厚、肝表面轮廓不规则、肝实质的回声不均匀增强或呈结节状等。分别进行了组织病理学、血清学和影像学检查确诊为肝硬化。

1.3 研究方法 嘱患者空腹10 h的状态下，抽取患者静脉血，分别用全自动血细胞计数仪和全自动血凝仪检测以下指标:PLT、MPV、PDW、P-LCR、PT、TT、aPTT 及 Fbg。分别比较肝硬化组和对照组，ChildA、B、C级之间以及肝硬化出血组和未出血组间以上所测指标的差异。

1.4 统计学方法 使用SPSS17.0软件进行t检验。

2 结果

2.1 对照组和肝硬化组血小板参数及凝血指标的检测结果肝硬化组PLT和Fbg显著低于对照组，肝硬化组MPV、PDW、PLCR、PT、TT及aPTT明显大于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 对照组和肝硬化组血小板参数及凝血指标的比较(±s)

表1 对照组和肝硬化组血小板参数及凝血指标的比较(±s)

组别 n PLT(×109/L)MPV(fl)PDW(fl)P-LCR(%)PT(s)aPTT(s)TT(s)Fbg(g/L)对照组 60 192.26±44.17 10.35±0.65 12.35±1.24 35.66±4.65 10.12±1.14 32.88±3.56 15.44±2.36 3.79±0.46肝硬化组 140 60.35±17.65 14.35±0.85 20.77±1.35 43.32±5.33 22.44±2.63 52.23±5.78 25.13±4.46 2.14±1.04 t/P值 15.331/0.007 3.352/0.035 4.561/0.021 5.342/0.018 6.321/0.015 10.352/0.009 5.332/0.018 2.331/0.044

2.2 Child A、B、C级血小板参数及凝血指标的检测结果Child分级越差，PLT和 Fbg越低，MPV、PDW、P-LCR、PT、TT 及aPTT越大(P＜0.05)。见表2。

2.3 肝硬化患者消化道出血组和未出血组血小板参数及凝血指标的检测结果 出血组PLT和Fbg显著低于未出血组，出血组MPV、PDW、P-LCR、PT、TT及aPTT明显大于未出血组(P＜0.05)。见表3。

表2 Child A、B、C级血小板参数及凝血指标的比较(±s)

表2 Child A、B、C级血小板参数及凝血指标的比较(±s)

1)Child B与Child A级比较，2)Child C与Child A级比较，3)Child C与Child B级比较

组别 n PLT(×109/L)MPV(fl)PDW(fl)P-LCR(%)PT(s)aPTT(s)TT(s)Fbg(g/L)Child A 54 70.36±15.67 11.38±0.81 16.87±1.38 41.78±5.36 14.55±2.36 42.33±5.75 18.98±4.78 3.97±1.65 Child B 51 61.35±11.62 14.39±0.41 20.88±1.89 51.33±5.35 22.68±2.79 50.31±5.34 23.66±4.47 2.54±1.67 Child C 35 40.31±12.60 17.33±0.99 22.34±1.56 57.34±5.69 28.74±2.34 62.13±5.69 28.18±4.21 1.14±1.33 t/P值1) -5.122/＜0.05 3.242/＜0.05 3.445/＜0.05 5.446/＜0.05 4.365/＜0.05 4.665/＜0.05 3.667/＜0.05 -2.112/＜0.05 t/P值2) -10.152/＜0.05 5.242/＜0.05 4.445/＜0.05 9.426/＜0.05 8.375/＜0.05 6.545/＜0.05 5.677/＜0.05 -2.554/＜0.05 t/P值3) -5.452/＜0.05 3.782/＜0.05 3.565/＜0.05 5.446/＜0.05 4.545/＜0.05 4.895/＜0.05 3.777/＜0.05-2.662/＜0.05

表3 未出血组和出血组血小板参数及凝血指标的比较(±s)

表3 未出血组和出血组血小板参数及凝血指标的比较(±s)

组别 n PLT(×109/L)MPV(fl)PDW(fl)P-LCR(%)PT(s)aPTT(s)TT(s)Fbg(g/L)未出血组 102 92.41±24.44 11.34±0.62 15.23±1.14 45.14±4.74 17.68±1.75 42.54±3.14 22.87±2.64 3.87±0.34出血组 38 40.22±17.35 17.23±0.96 20.11±1.22 53.55±5.86 28.52±2.31 62.33±5.36 27.69±4.35 1.14±0.89 t/P值 25.221/0.000 3.554/0.024 3.221/0.028 5.441/0.016 5.112/0.018 5.778/0.012 3.223/0.0312.334/0.038

3 讨论

血小板是骨髓中巨核细胞质脱落下来的小块，通过收缩血管，形成止血栓，释放促凝因子以及抗纤溶因子等机制而发挥凝血和止血功能〔4〕。肝硬化对血小板功能的影响涉及血小板结构、形态、生理生化性质等多方面的改变，研究表明肝硬化引起血小板功能变化的原因可能与以下因素有关:一方面由于肝脏功能受损时对血液中内毒素的清除能力减弱，内毒素可诱导血小板凝集并损伤血小板，导致血小板数量减少〔5〕，另一方面是肝硬化患者出现脾功能亢进，使脾脏正常滤过及储存功能呈病理性亢进，全身血小板30% ～40%储存于脾脏的髓索，由于脾功能亢进使血小板损伤破坏增多，血小板在脾脏停留时间缩短、成熟受到抑制、寿命缩短，因此出现血小板各项参数的一系列变化〔6〕。血小板PLT、MPV、PDW 及 P-LCR 4项参数与血小板功能有较好的相关性，可间接反映血小板功能状况〔7〕。

肝硬化时循环免疫复合物沉积于血小板表面引起血小板自身性溶解，同时免疫复合物亦可沉积于造血干细胞表面，使血小板生成减少;继发性脾功能亢进，大量血小板滞留在脾内，血小板破坏增多;消化道出血时，血小板参与止血、凝血，血小板消耗增多;血小板减少导致骨髓巨核细胞代偿性增生，产生“应激反应性大血小板”〔8〕。以上说明肝硬化患者血小板的量和质与Child-Pugh分级密切相关。

肝脏是合成多种凝血因子的场所，并且能合成和灭活纤维蛋白的溶解物与抗纤溶物质，在凝血、抗凝系统保持动态平衡中起重要调节作用。肝硬化表现为大量的肝细胞损伤和坏死，凝血酶原、纤维蛋白原等凝血因子合成减少，清除活化凝血因子的效率下降，血小板数量和质量下降以及纤溶活性增强，最终引起不同程度的凝血功能紊乱〔9〕。此时，反映不同凝血因子活性的指标随之改变，PT、TT、aPTT延长以及Fbg降低。相关研究证实血浆凝血因子减少程度与肝脏受损程度呈正相关〔10〕。本研究结果提示肝硬化患者的凝血功能与Child-Pugh分级有相关性。

肝硬化患者的出血原因很复杂，既有维生素K依赖性凝血因子的缺陷，又有血小板数量减少和血小板功能缺陷，同时还有纤溶亢进等因素的异常〔11〕。一般以血小板第Ⅲ因子有效性减低，血小板膜缺乏血小板膜糖蛋白Ⅰb(GPⅠb)，血小板黏附性降低和血小板聚集异常为多见〔12〕。肝硬化时血小板对凝血酶和ADP诱导的聚集反应有障碍，肝硬化患者的纤溶亢进所产生的大量纤维蛋白降解产物，特别是碎片X和Y是影响血小板聚集功能的原因之一〔13，14〕。本研究结果提示血小板功能和凝血功能异常在肝硬化患者的出血倾向中起着重要作用。因此监测血小板功能和凝血功能变化，对临床观察肝硬化患者有无出血倾向有着非常重要的意义。

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