正中神经和尺神经分段刺激在慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病中的电生理研究

王晋荣 王进华 叶憬 杨伟丽

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuritis，CIDP）是一组获得性自身免疫性周围神经脱髓鞘疾病，临床特征表现为慢性进行性或复发性肢体近端和远端肌肉萎缩、无力，伴有或不伴有感觉障碍，病程超过8周［1－2］。CIDP病因不明，目前认为自身免疫为其主要发病机制，神经电生理检查为其重要诊断手段。本文观察了分段刺激CIDP患者正中神经和尺神经后的神经电生理表现，并就部分电生理指标与肌力的关系进行了探讨。

1 对象和方法

1.1 观察对象 根据美国神经病学会（1991年）的CIDP诊断标准［3］，收集2008-06－2012-06作者医院诊治的CIDP患者30例，其中男20例、女10例，年龄17～73岁，平均年龄（37.80±15.20）岁，病程〔M50（QL，QU）〕为7（5，10.25）个月。其中12例为反复发作型，其余均为慢性进展型；自双下肢起病者12例，上肢起病者10例，四肢起病者8例；均为对称性肢体力弱，16例患者下肢重于上肢，近端重于远端；反射消失或减弱者28例。6例有麻木、刺痛等主观感觉异常；18例有客观的感觉障碍，深感觉重于浅感觉，下肢重于上肢，其中2例呈手套袜套样感觉减退；6例无感觉障碍。2例有明显的自主神经功能障碍。4例有面神经受累。均无呼吸肌麻痹。

1.2 方法 对30例CIDP患者均进行肌电图检查，所用仪器为丹麦维迪公司生产的keypoint电生理诊断仪，双流电刺激器，以10mm圆盘状电极作为记录电极。在进行常规运动神经传导速度（MCV）、远端潜伏期（DML）、F波、感觉神经传导速度（SCV）、肌电图（EMG）测定基础上，对双侧正中神经和尺神经（各60条）分别进行分段刺激，记录各段刺激后复合肌肉动作电位（CMAP）的波幅、面积、时程三参数以及MCV的变化。正中神经分段刺激采用4点3段刺激，刺激点由远到近为“腕－肘-腋-Erb's点”，记录电极（G1）和参考电极（G2）分别置于拇短展肌肌腹表面和肌腱附着点；尺神经分段刺激采用5点4段刺激，刺激点由远到近为“腕－肘下－肘上－腋-Erb's点”（肘上指肘部以上6 cm，肘下指肘部以下3cm），G1和G2分别置于小指展肌肌腹表面和肌腱附着点。刺激时双流电刺激器的负极置于神经远端，采用单相方波脉冲，脉冲宽度为0.2ms，用超强刺激（即在引出最大CMAP波幅后再加20%～30%的刺激强度）。

CMAP潜伏期（ms）为刺激开始至CMAP起始点（负波离开基线的位置）之间的时间，波幅（mV）指负波从离开基线到负波顶端的电压变化，时程（ms）指负波从离开基线到回到基线的时间变化；面积（mV×ms）指负波曲线与基线间区域的面积。分别记录各段刺激所诱发的CMAP的波幅、时程、面积和潜伏期。其中CMAP三参数以时程增加、波幅衰减、面积衰减来表示，分别用以下公式来计算：时程增加＝（近端CMAP时程－远端CMAP时程）／远端CMAP时程×100%；波幅衰减＝（近端CMAP波幅－远端CMAP波幅）／远端CMAP波幅×100%；面积衰减＝（近端CMAP面积－远端CMAP面积）／远端CMAP面积×100%。按 Medical Research Counil分级（MRC分级）检查记录上肢远端肌力，共分为13级：0级、1级、2－级、2级、2＋级、3－级、3级、3＋级、4－级、4级、4＋级、5－级、5级［4］。分析上肢远端肌力与正中神经、尺神经Erb's点－腕的CMAP三参数（时程增加、波幅衰减、面积衰减，计算方法如上述）、MCV以及dCMAP波幅的关系，同时探讨传导阻滞（conduction block，CB）在 CIDP的出现特点。其中，CB的判断参考1999年美国电诊断学会（American Association of Electrodiagnostic Medicine，AAEM）提出的标准［5］。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行分析。上肢远端肌力与MCV、CMAP各参数之间的相关性分析采用Pearson相关分析法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上肢远端肌力与正中神经、尺神经CMAP三参数及MCV、dCMAP波幅的相关分析 上肢远端肌力（n＝60）检查结果如下：0级3肢，1级4肢，2－级6肢，2级6肢，2＋级5肢，3－级6肢，3级6肢，3＋级5肢，4－级5肢，4级3肢，4＋级4肢，5－级4肢，5级3肢。正中神经、尺神经Erb，s点－腕的CAMP三参数（波幅衰减、面积衰减、时程增加）及MCV、dCMAP波幅的检测结果见表1。上肢远端肌力与正中神经、尺神经Erb's点－腕的CMAP三参数（波幅衰减、面积衰减、时程增加）和 MCV均无相关性（P＞0.05），而与正中神经和尺神经的dCMAP波幅均呈正相关（分别为r＝0.980，P＝0.026；r＝0.977，P＝0.031）（表2，表3）。

2.2 CB在CIDP中的表现特点

2.2.1 正 中 神 经 的CB：3 0例CIDP中8 0.0 0%（24／30）的患者在正中神经存在1个或多个节段的CB，受累正中神经48条。发生CB的节段数为56个，占总节段数（3段×2侧×30人＝180）的31.11%。其中肘－腕20个，腋－肘24个，Erb's点－腋12个；有4根正中神经同时在2个节段发现CB，有2根正中神经同时在3个节段发现CB；在所有CB中，时程增加最显著的为57.40%，发生于1例患者的腋－肘段。无时程增加为负值者。

表1 正中神经和尺神经Erb's点－腕的CAMP三参数及MCV、dCMAP波幅检测结果 （±s，60肢）

表1 正中神经和尺神经Erb's点－腕的CAMP三参数及MCV、dCMAP波幅检测结果 （±s，60肢）

项目 CMAP三参数（%）波幅衰减 面积衰减 时程增加 MCV（m／s） dCMAP波幅（mV）正中神经 69.42±15.03 60.48±16.05 50.93±13.97 45.82±10.97 5.10±1.79尺神经 71.17±16.45 62.69±14.72 53.46±15.44 44.35±11.43 4.98±1.64

表2 上肢远端肌力与正中神经Erb's点－腕的CMAP三参数及MCV、dCMAP波幅的相关性分析 （60肢）

表3 上肢远端肌力与尺神经Erb's点－腕的CMAP三参数及MCV、dCMAP波幅的相关性分析 （60肢）

2.2.2 尺神经的 CB：30例 CIDP 中有73.33%（22／30）的患者在尺神经发现了1个或多个节段的CB，受累尺神经44条。发生CB的节段数为62个，占总节段数（4段×2侧×30人＝240）的25.83%。其中肘下－腕20个，肘上－肘下12个，腋－肘上10个，Erb's点－腋20个；有7根尺神经同时在2个节段发现CB，有4根尺神经同时在3个节段发现CB，有1根尺神经同时在4个节段发现CB。在所有CB中，时程增加最显著者为47.10%，见于1例患者的肘下－腕节段。亦无时程增加为负值者。

3 讨论

常规电生理检查侧重于 MCV、SCV、DML、CMAP波幅以及F波，这些指标能提供如神经传导速度的快慢、有无轴索改变、近端神经有无损害等信息，但神经冲动能否完全从近端向远端传递或者说是否发生了CB等重要信息则不能通过上述指标获得。作者用节段剌激研究了CIDP患者CMAP负波的时程、波幅、面积等各参数沿正中神经和尺神经传导过程中的变化发现，在CIDP患者中仅dCMAP的波幅高低与肌力的强弱呈正相关性，而CMAP的波幅衰减、面积衰减、时程增加和MCV的减慢则与肌力减退不相关。既往认为轴索变性是引起CIDP患者dCMAP波幅下降和肌力减退的主要原因。近来的研究认为，运动神经末端CB也是导致dCMAP波幅下降的重要原因之一。同时，本组采用分段刺激下的运动神经传导测定，能提高相关电生理指标的异常发现率，进一步揭示近端神经根的脱髓鞘改变，更精确地进行传导异常定位，较之单纯测定远端潜伏期及传导速度更为敏感和准确，对鉴别诊断尤为重要。

节段性脱髓鞘是吉兰－巴雷综合征（GBS）、CIDP、多灶性运动神经病（MMN）等炎性脱髓鞘性周围神经病的共同病理特征。CB是MMN特征性的神经电生理改变［6］，也常见于GBS和CIDP患者中，且在三者中表现各有特点。本研究提示CB在CIDP的出现率较高，在正中神经和尺神经分别为80.00%和73.33%，高于文献报道的57%［7］；在所有受检神经节段中，25.83%的尺神经节段和31.11%的正中神经节段可见CB，与文献报道的29.2%相近［8］。本研究同时发现在CIDP患者中CB在正中神经和尺神经的各个节段皆可发生，无明显选择性，相对集中于正中神经的肘－腕段、腋－肘段和尺神经的肘下－腕段、Erb's点－腋段，且时程增加明显。除CB外，dCMAP的异常波形离散也是诊断CIDP的一个非常敏感指标［9］。这是因为CIDP的脱髓鞘为获得性炎性病变所致，其病变为斑片状分布，髓鞘脱失在不同纤维、不同部位程度不同，病程中损伤、修复的程度差别较大，从而导致神经冲动在部分节段不能下传而出现CB，不同纤维神经传导速度的差别也较大，而导致异常波形离散，因此，在CIDP的电生理诊断标准中均将CB和异常波形离散作为诊断指标之一［8］。而CB在GBS中发生率相对较低，且表现为选择性侵犯近端（如正中和尺神经的Erb's点－腋段）和易受卡压（如尺神经的肘上－肘下段）的部位，其中近端阻滞更为严重，发生于较短范围内，不伴有明显时程增加或时程缩短，一般具有可逆性，并且其改善多伴随着临床症状的改善。MMN的CB发生率最高，几乎见于所有检测患者，CB在MMN患者四肢的分布是非对称性的，没有明显的选择性，异常时程增加并不多见，持续的节段性CD是MMN特征性的神经电生理改变［9］。

总之，在CIDP患者中，dCMAP波幅降低与肌力减退呈正相关，且CB发生率较高，CB弥散地在各神经节段中出现，缺乏像在GBS患者中那样的近端选择性，很少发生于较短的范围内，并有较为明显的时程增加。本文仅就CIDP患者的上肢神经（正中神经和尺神经）进行了分段刺激的电生理研究，其中对异常波形离散的观察尚有待进一步深入，对下肢神经（如胫神经、腓神经）因技术问题未作相应探讨，有待今后进一步研究。

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