肌电图正常的MELAS型线粒体脑肌病1例报道

张金涛 李东岳 周翠玲 赵名娟 魏丙超 蔡荣荣

1 病例报告 患者女性，13岁，初中学生。因“头痛2周”入院。2012-03-16患者无明显诱因突然出现左侧颞枕部阵发性跳痛，伴发作性恶心、呕吐，无畏光、畏声、发热及癫痫发作等。2d后，当地医院行脑 MRI提示左侧颞枕叶异常信号，诊断为“病毒性脑炎”，治疗后病情无好转，遂于03-28至作者医院就诊，门诊检查发现其反应迟钝、言语含糊不清晰。患者足月顺产，上小学后其跑步速度不及同龄人，学习成绩较差；无近期疫苗接种史。患者述其母亲有“头痛”病史，儿时患过“脑炎”，其大舅幼时死于“脑炎”，但均未经影像学及病理检查证实。无糖尿病家族史。入院查体：发际低，身高142cm，体质量32kg。心率126次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无高足弓等。精神差，反应迟钝，不完全命名性失语。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。简易智能精神状态量表（MMSE）17分／30分（正常﹥22分），蒙特利尔智能量表（MoCA）13分／30分（正常﹥26分）。血乳酸3.2mmol／L（正常范围0～2 mmol／L）；肌酸激酶（CK）145.2（正常范围25～145U／L），肌酸激酶同工酶16.5（0～25U／L），乳酸脱氢酶（LDH）184（140～271IU／L）。电测听示左侧听力下降，听觉诱发电位示左侧Ⅰ、Ⅲ波分化不良。四肢肌电图运动、感觉传导速度均正常；1周后至济南军区总医院复查肌电图，未发现特征性改变；心电图正常。脑MRI（图1）示左侧颞枕叶局灶性长T1、长T2信号。基因检测（图2）显示线粒体DNA3243位点发生A→G突变，线粒体DNA3206位置C→T突变（非编码突变）。右肱二头肌活检病理表现（图3）：HE染色未见坏死肌纤维；COX染色可见部分肌纤维深染；MGT染色可见较多的RRF（不整红边纤维）；ORO染色可见部分肌纤维内脂滴增多；SDH染色可见部分肌纤维酶活性增高，呈深染。确诊为线粒体DNA3243位点发生突变所致的线粒体脑肌病，线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like epiodes，MELAS）型，合并神经性耳聋。

2 讨论 本例为少年女性，慢性病程，急性起病。幼时跑步不及同龄人，说明其肌肉亦受累；患者有头痛，学习较差，智能评分异常，不完全命名性失语，均提示其存在脑部损害；查体身材矮小、发际低、听力下降，均符合线粒体脑肌病MELAS型的临床特征［1－2］；患者虽述其母系成员因“脑炎”死亡，但均未经活检和／或进行遗传学检查证实，作者认为其可能也是MELAS。结合该患者血乳酸、肌酸激酶水平高，MRI显示左侧颞枕叶局灶性夹层性坏死异常高信号，肌肉活检可见典型的不整红边纤维（RRF），线粒体DNA分析可见基因3243位置 A→G点突变［3－4］，MELAS诊断明确。在临床诊断中虽然曾考虑到线粒体脑肌病，但2次肌电图检查均未发现异常，最终根据肌肉活检发现具有特征性的RRF，COX、ORO、SDH等染色特殊改变和基因检查结果确定MELAS诊断。结合该患者没有明显易疲劳的肌病表现、查体肌力无异常、肌活检HE染色没有坏死肌纤维等特点，推测患者肌肉损害较轻、发病时间较短、肌电图检查对该病敏感性欠佳等是造成本例肌电图无特征性改变的原因。因此，临床遇到类似病例考虑为MELAS时，即使肌电图正常也要尽可能进行肌肉病理检查，以免造成漏诊而耽误治疗。

［1］王海燕，戚晓昆，姚生，等.MELAS综合征和Leigh病患者临床对比［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2010，17（1）：55-58.

［2］戚晓昆，黄旭升，魏东宁，等.疑难神经病例［M］.北京：人民卫生出版社，2012.1-10.

［3］Yasutoshi K，Nataliya P，Junko N，et al.Molecular pathology of MELAS and L-arginine effects［J］.Biochim Biophys Acta，2012，1820（5）：608-614.

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