儿童心脏死亡器官捐献供者双肾整块移植早期临床疗效观察

陈传宝 袁小鹏 周健 韩明 王小平 焦兴元 王长希 何晓顺

儿童供者尤其是低龄(＜3岁)、低体质量(＜15 kg)的儿童供者过去一直被认为是边缘性供者，该类供者供肾移植手术难度大、并发症多，移植肾原发性无功能(primary nonfunction，PNF)和移植肾功能延迟(delayed graft function，DGF)发生率高，移植远期预后差，因而被大多数移植中心忽视［1］。近年来，随着心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)工作的逐步展开，儿童供者逐渐增多，作为一种扩大供者来源的途径受到了移植医师的重视。临床上通过双肾整块移植(即将儿童供者的两个肾脏整块移植给同一受者)来弥补单个肾脏肾单位的不足，提高移植近期及远期效果。近来大量临床研究表明儿童供者双肾整块移植近期及远期效果良好［1-3］。中山大学附属第一医院器官移植中心2010年2月至2013年9月共进行儿童DCD供者双肾整块移植6例，均获成功。现报道如下。

1 资料和方法

经潜在儿童捐献者法定监护人及所有直系亲属同意进行器官捐献并正式签署知情同意书后，经医院器官移植伦理委员会批准，在广东省红十字会、深圳市红十字会器官捐献协调员的见证下按照中国DCD工作指南的要求进行器官捐献。中国一类捐献1例，中国二类捐献4例，中国三类捐献1例。

1.1 临床资料

6例儿童DCD供者中男性4例，女性2例。中位年龄3岁(10个月～6岁)，中位体质量14.5 kg(10～21 kg)。死亡原因包括脑外伤3例、溺水2例、脑血管畸形出血1例。血型分别为A型1例、B型2例、O型2例、AB型1例，均捐献给相同血型受者。

6例受者中男性4例，女性2例。中位年龄39.5岁(17～48岁)，成年人5例，17岁男性1例，中位体质量59 kg(29～74 kg)。原发病均为慢性肾小球肾炎，术前行血液透析5例、腹膜透析1例，透析时间3～72个月。均为首次肾移植，群体反应性抗体均阴性，HLA错配数1～4个，术前血清肌酐水平中位数为 860 μmol/L(500 ～1 331 μmol/L)。

1.2 供肾获取和修整

采用原位灌注整块切取法将供者双侧肝、肾一并取出，均使用静态冷藏法保存供肾。由于儿童供肾动、静脉管径较细，因此器官切取时在供肾动、静脉上方封闭腹主动脉和下腔静脉近心端，留取远心端分别作为双侧移植肾动、静脉的共同通道。这样既可以解决供肾血管管径较细的问题，又可以简化血管重建过程，减少冷缺血时间。本研究6例供肾均按照此方法修整。

1.3 手术方法

6例受者髂窝均足够容纳2个儿童供肾，因此采用右侧髂窝整块移植法。均采用腹膜外右侧腹直肌旁L型切口，将移植肾放置于受者右侧髂窝内。将供肾下腔静脉与受者髂外静脉行端-侧吻合，腹主动脉与受者髂外动脉行端-侧吻合。左、右侧输尿管分别与受者膀胱行Lich-Gregoir法吻合，输尿管内放置5F双J管。

1.4 免疫抑制治疗

免疫诱导治疗常规使用抗胸腺细胞球蛋白50～75 mg/d，连用 3 ～5 d;甲泼尼龙500 mg/d，连用3 d。维持治疗采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联方案。他克莫司一般在抗胸腺细胞球蛋白疗程结束前1天开始给药，术后3个月内血药浓度谷值维持在8～10 μg/L，3个月后维持在5～8 μg/L。吗替麦考酚酯在手术当天开始使用，常规剂量为1 g/次，2次/d;术后1个月改为0.75 g/次，2次/d。泼尼松在停用甲泼尼龙治疗后开始给药，起始剂量为20 mg/d，逐渐减量，1个月后减为维持剂量5 mg/d。

2 结果

2.1 供、受者一般情况

2例6岁供者器官获取前血清肌酐水平较高(155 μmol/L 和 160 μmol/L)，其余均在正常范围。供肾体积最大为1例6岁供者，左、右肾体积分别为7.5 cm×4.5 cm×3.5 cm和7.0 cm×4.5 cm×3.0 cm;最小为1例10个月供者，左、右肾体积分别为4.5 cm×2.5 cm×1.5 cm和4.0 cm×2.5 cm×1.5 cm。左、右侧供肾体积中位数分别为6.2 cm×3.0 cm×2.5 cm和5.8 cm×3.2 cm×2.5 cm。移植肾热缺血时间中位数为17.5 min(0～23 min)，冷缺血时间中位数为6.6 h(4.8～7.4 h)。

2.2 近期移植效果

6例受者术后肾功能恢复均较顺利，未发生急性排斥反应、PNF以及DGF。其中4例为移植肾功能立即恢复(即术后第5天血清肌酐≤265 μmol/L)，2例为移植肾功能缓慢恢复(即术后第5天血清肌酐＞265 μmol/L)。术后随访1～36个月，受者和移植肾全部存活。术后受者血清肌酐及肾小球滤过率(MDRD公式计算)变化情况见图1，2。6例受者术后移植肾多普勒超声检查结果提示，术后1个月左、右侧移植肾体积中位数为8.5 cm×4.0 cm×3.3 cm和8.4 cm×4.0 cm×2.5 cm，术后6个月增大为9.8 cm×4.2 cm×3.4 cm和9.5 cm×4.0 cm×3.2 cm。

图1 儿童心脏死亡器官捐献供者双肾整块移植术后受者血清肌酐变化情况

图2 儿童心脏死亡器官捐献供者双肾整块移植术后受者肾小球滤过率变化情况

2.3 术后并发症

1例17岁男性受者术后出现急性左心功能衰竭，移植肾功能恢复较缓慢，但无需进行肾脏替代治疗，术后8个月复查肾功能完全正常。1例受者术后7 d发现右侧移植肾动脉血栓形成，左侧移植肾正常。使用华法林抗凝治疗，维持国际标准化比值2～3。术后1个月移植肾彩色多普勒超声提示左肾体积8.3 cm×4.0 cm×2.1cm，右肾体积7.3 cm×3.3 cm×2.1 cm;右肾血供3级(血供较差)，肾门动脉阻力指数0.66，左肾无异常。术后6个月超声提示左肾体积9.3 cm×3.9 cm×2.5 cm，右肾体积5.2 cm×1.8 cm×1.1 cm;左肾血供5级(血供较好)，肾门动脉阻力指数0.54，右肾萎缩，血供极差。1例受者术后15 d出现高热，根据体征、辅助检查结果考虑为结核感染，请胸科医院专家会诊后转专科医院治疗，抗结核方案为:强化治疗3个月，异烟肼0.3 g+利福平0.45 g+吡嗪酰胺1.5 g+乙胺丁醇0.75 g顿服;巩固治疗6个月，异烟肼0.3 g+利福平0.45 g顿服，随访期间肾功能维持正常。1例受者术后1年出现移植肾动脉吻合口狭窄，经介入治疗后恢复。

3 讨论

3.1 儿童供者双肾整块移植的标准

儿童供者尚处在生长发育期，多无重大基础疾病及慢性病，肾功能良好，是理想的供肾来源。但低龄、低体质量儿童供者，肾脏尚未发育成熟且体积较小，单个肾的肾单位不足以满足正常成人的需求，因此临床上常进行双肾整块移植。

目前，对于儿童供者双肾整块移植给成人受者的标准仍存在争议。既往研究建议肾脏长度＜6 cm的儿童供肾应行双肾整块移植给体重较轻的受者，其长期存活效果更好［4］。国外文献报道对年龄≤5岁、体质量＜15 kg的供者建议实施双肾整块移植［5］。年龄＜2岁或体质量＜10 kg的供者，手术难度大，手术相关并发症多，临床通常不使用。但近来有文献报道，体质量＜10 kg与体质量11～15 kg的儿童供者供肾移植效果无差异［6］。儿童供者双肾整块移植术后移植肾可以迅速长大，与术后1～3个月比较，术后3～6个月和6个月以上的移植肾体积可分别增大到原来的2倍和3倍，肾小球滤过率可分别增加至原来的4倍和5倍［7］。本研究受者术后6个月左、右侧移植肾体积均较术后1个月增大。Borboroglu等［8］认为，对于年龄≤2岁的供者，只要体质量≥14 kg且肾脏长度≥6 cm，双肾可以分开行单肾移植，术后1年肾小球滤过率可达(51.4±26.2)mL/min。本中心经验为年龄＜3岁、体质量＜15 kg的供者供肾移植给成人时行双肾整块移植。本中心实施年龄最小的双肾整块移植供者年龄为10个月，体质量10 kg，术后未出现手术相关并发症及移植肾功能延迟，随访期间肾功能正常。选择受者时，也可考虑体质指数较低的女性，由于其基础代谢率低，因此术后早期肾功能恢复更加顺利。

3.2 儿童供者双肾整块移植围手术期处理

围手术期处理对移植肾功能的顺利恢复至关重要，儿童供者双肾整块移植相较于常规肾移植术后处理更加复杂。儿童血压比成人低，供肾所耐受的血压也较低，因此术后要严格控制受者血压，避免因高血压引起移植肾高灌注性损伤影响肾功能恢复。选择受者时尽可能选择血压控制较好、基础血压偏低者，术中及术后早期使用静脉降压药物控制血压。本研究中受者术中静脉给予硝普钠，术后及时加用口服降压药物，将收缩压控制在110～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，避免血压大幅度波动。

移植肾动脉血栓形成是儿童供者双肾整块移植常见的并发症，相关报道发生率为5%［9］，一旦发生则后果严重，常导致移植肾丢失。由于儿童供肾血管管径细小、血管组织脆嫩，器官获取及手术过程中均可能损伤血管;术后移植肾在成年受者中快速增大，也可能会导致血管扭曲或成角，因此儿童供肾移植术后血栓形成发生率较高。本中心1例受者术后7 d出现右侧移植肾动脉血栓，左侧移植肾正常，给予华法林抗凝治疗，随访期间肾功能正常。

3.3 儿童供者双肾整块移植的近期效果

近年来，大量临床研究表明儿童供者双肾整块移植的近期及远期效果与标准供者(即器官获取时肾功能良好的供者)无明显差异，是一种理想的器官来源［1-2，9-10］。国内移植中心发现肾脏长度 ＞6 cm的儿童供肾单肾移植术后1年受者和移植肾存活率与成人尸体肾移植无差异［11］。本中心6例儿童DCD供者双肾整块移植术后受者恢复良好，未出现PNF、DGF和急性排斥反应;4例为移植肾功能立即恢复，2例为移植肾功能缓慢恢复。术后随访期间肾功能均正常，肾小球滤过率逐渐提高，受者和移植肾全部存活。

本研究资料表明，儿童DCD供者双肾整块移植术后及近期移植效果满意，是一种良好的器官来源，对缓解目前器官短缺问题意义重大。但本研究例数偏少，且随访时间较短，还需更多病例和更长时间随访来进一步观察儿童DCD供者双肾整块移植的远期效果。

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