腹股沟斜切口在后腹腔镜活体供肾切取术中的临床应用分析

王科 门昌平 林春华 于胜强 杨典东 王健涛 高振利

腹腔镜活体供肾切取术(laparoscopic living donor nephrectomy，LDN)因其创伤小、术后恢复快等优点，越来越受到广大医生和患者的认可［1］。LDN可采取经腹腔和经腹膜后两种手术路径，与经腹腔路径相比，经腹膜后路径具有对腹腔脏器干扰少、肾蒂血管长度容易控制等优点，但也存在操作空间狭小、手术难度较大、供肾热缺血时间较长、腰部切口损伤较大等缺点。烟台毓璜顶医院泌尿外科自2008年5月至2012年3月对76例亲属活体肾移植供者行后腹腔镜活体供肾切取术，其中40例供者采用腹股沟斜切口代替腰部切口，在提高手术安全度和供者切口美容满意度等方面都取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

76例供者中，男性30例，女性46例，平均年龄(41±8)岁(31～67岁)。供者术前均行肾ECT、双肾血管CT三维成像及相关实验室检查，排除供肾切取手术禁忌证。所有供、受者配型良好。根据供肾取出切口的不同将受者分为两组:40例腹股沟切口组供者自腹股沟斜切口取出供肾，36例腰部切口组供者自腰部切口取出供肾。两组供者在年龄、性别、左右侧供肾比例等方面差别均无统计学意义。手术方案均经医院伦理委员会决议通过，供、受者均签署知情同意书。见表1。

表1 两组亲属活体肾移植供者一般情况比较

1.2 手术方法(以切取左肾为例)

气管插管全身麻醉成功后，供者取右侧卧位，升高腰桥。第一穿刺点位于腋后线肋缘下2 cm处，切开皮肤后以长血管钳钝性分离肌层和腰背筋膜，进入食指触及第12肋内侧面，确定进入腹膜后间隙，置入自制乳胶气囊，充气500～800 mL，扩张3～5 min后取出。第二、三穿刺点分别位于腋中线髂嵴上2 cm和腋前线肋缘下2cm。第一、二、三穿刺点分别置入12，10，5 mm Trocar(图1)，缝合密闭切口后，第三穿刺点置入0°或30°观察镜，第一穿刺点置入主操作器械。建立CO2气腹并维持压力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在腰大肌处前推肾筋膜，找到肾动、静脉并游离足够长度;切开肾筋膜和脂肪囊，于脂肪囊内完全游离肾脏，向下游离输尿管10～15 cm后将远端以Hem-o-lock夹夹闭并离断。

腹股沟切口组自髂前上棘内下方2 cm向下平行于腹股沟韧带作长6～8 cm切口(图1)。切开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌，助手右手经此切口进入腹膜后腔。借助腕部或纱布包裹辅助封闭腹股沟切口，重新建立CO2气腹。助手右手托起肾脏，拉直肾血管，最大限度保留肾动、静脉长度，腹腔镜下以2枚Hem-o-lock夹先后夹闭肾动、静脉近端并迅速离断(图2，3)，立即经腹股沟切口取出供肾(图4)。

图1 腹腔镜Trocar穿刺点和腹股沟切口部位

图2 助手手指挑起肾动脉，腹腔镜下以Hem-o-lock夹夹闭肾动脉近端，离断肾动脉

腰部切口组连接第一、二穿刺点作长8～12 cm切口，切开背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌，腹腔镜下以2枚Hem-o-lock夹先后夹闭肾动、静脉近端并迅速离断，切开腹横肌和腹横筋膜，手辅助经该切口进入腹膜后腔取出供肾。

1.3 观察指标

观察两组供者手术时间、术中出血量，供肾热缺血时间、供肾血管长度(即血管断端至肾窦的垂直距离)，供者术后发生切口疼痛、切口脂肪液化、切口疝、切口局部膨出、腰腹部外观不对称的情况、住院时间以及切口美容满意度。切口美容满意度主观评价分为不满意(Ⅰ)、较满意(Ⅱ)、满意(Ⅲ)。

图3 助手手指挑起肾静脉，腹腔镜下以Hem-o-lock夹夹闭肾静脉近端，离断肾静脉

图4 手辅助经腹股沟切口取出供肾(该供肾周围脂肪粘连较严重)

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差±s)表示，两组均数比较采用t检验。两组构成比的比较采用χ2检验，当理论频数T＜1时采用Fisher确切概率法。P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

76例供者手术均成功，腰部切口组3例供者因肾脏粘连和肾周脂肪组织较多改开放手术;两组均未出现死亡和严重并发症。两组供者手术时间和术中出血量差异均无统计学意义(P均＞0.01)。腹股沟切口组供肾热缺血时间比腰部切口组短，差异有统计学意义(t=5.18，P＜0.01)。腹股沟切口组左、右侧供肾动脉血管长度分别为(2.6±0.4)cm和(3.7±0.3)cm，腰部切口组分别为(2.2±0.3)cm和(3.1±0.4)cm，两组间差异有统计学意义(t=4.75，7.32，P均＜0.01)。腹股沟切口组左、右侧供肾静脉血管长度分别为(3.50±0.40)cm和(1.70±0.23)cm，腰部切口组分别为(2.90±0.23)cm和(1.30±0.30)cm，两组间差异有统计学意义(t=7.63，6.45，P均 ＜0.01)。见表2。

表2 两组亲属活体肾移植供者后腹腔镜活体供肾切取术中相关指标比较(¯±s)

表2 两组亲属活体肾移植供者后腹腔镜活体供肾切取术中相关指标比较(¯±s)

注:腰部切口组有3例转开放手术供者数据未纳入统计分析

images/BZ_280_233_441_2242_541.png腹股沟切口组 40 67±8 39±6 1.6±1.2 2.6±0.4 3.7±0.3 3.50±0.4images/BZ_280_233_637_2242_687.png0 1.70±0.23腰部切口组 33 70±7 41±5 3.3±1.6 2.2±0.3 3.1±0.4 2.90±0.23 1.30±0.30

腹股沟切口组和腰部切口组术后需接受镇痛治疗的供者比例分别为2.5%(1/40)和33.3%(11/33)，发生腰腹部外观不对称的比例分别为2.5%(1/40)和27.3%(9/33)，差异均有统计学意义(χ2=12.52，7.41，P均 ＜0.01)。腹股沟切口组无供者发生切口膨出，腰部切口组发生切口膨出的供者比例为18.2%(6/33)，差异有统计学意义(P=0.009)。腹股沟切口组供者平均住院时间较腰部切口组短(t=3.42，P＜0.01)。腹股沟切口组供者对切口的美容满意度为80.0%(32/40)，高于腰部切口组(15.2%)，差异有统计学意义(χ2=32.53，P＜0.01)。见表3。

表3 两组亲属活体肾移植供者后腹腔镜活体供肾切取术后相关指标比较

3 讨论

自1995年 Ratner等［2］完成第1例 LDN以来，LDN因其创伤小、供者术后恢复快等优点得到广泛推广。我院自2004年以来一直采用LDN作为活体肾移植的供肾切取方式［3］，为了克服经腹膜后路径LDN供肾热缺血时间较长、腰部切口损伤较大、切口并发症较多等缺点，采用了以腹股沟斜切口代替腰部切口取出供肾的改良术式。

如何使供肾切取安全、方便、快捷，同时尽可能减少切口并发症、提高供者切口美容满意度，是在选择供肾取出切口时需要考虑的重要因素。传统经腹膜后路径LDN通常采用腰部切口取出供肾，但大量临床病例证实，采用腰部切口的供者术后切口并发症较多，如切口膨出、腹部外观不对称、切口疼痛、皮肤麻木等，且切口美容满意度较差［4-5］。腰部肌肉较厚且层次多，腰部切口与肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经交叉走行，采用该切口可导致神经、肌肉离断性损伤，从而发生上述切口并发症。而采用腹股沟斜切口具有解剖学优势，腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌在腹股沟区变薄并逐渐形成腱膜组织，无神经交叉走行，且切口弹性良好。在切开腹外斜肌腱膜后，沿肌纤维方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌即可进入腹膜外间隙及腹膜后腔，无神经、肌肉离断性损伤。我们采用腹股沟斜切口取出供肾，可使供者手术创伤最小化，有利于供者的术后恢复，同时发现切口相关并发症明显减少［6-7］。从切口美容角度考虑，腰部手术疤痕难以隐藏，不容易被年轻女性接受;腹股沟斜切口隐蔽性较高，对供者的形体美影响最小，供者更易于接受［8］。本研究中，与采用腰部切口取出供肾的供者相比，采用腹股沟斜切口的供者术后切口膨出、腰腹部外观不对症的发生率较低，切口美容满意度较高。

采用LDN的目的是尽可能减少对供者的创伤，同时保证供肾质量［9］。供肾热缺血时间和供肾血管长度是决定肾移植成功与否的重要因素［10］。采用腹股沟斜切口取出供肾的优势在于，助手手指经腹股沟斜切口进入腹膜后腔，托起供肾，可相对拉长血管，辅助术者离断供肾动、静脉并最大程度地保留血管长度，同时明显缩短腹腔镜下肾蒂血管处理时间;血管离断后，迅速经该切口取出供肾可缩短供肾热缺血时间。而采用腰部切口则难以使供肾血管长度得到最大程度保留，且热缺血时间相对较长，不利于后续的肾移植手术操作和肾功能恢复。本研究结果显示，采用腹股沟斜切口取出供肾的供者左、右侧供肾血管长度均大于腰部切口组。此外，对于肾周脂肪组织肥厚或肾周组织粘连较重的供者，LDN手术难度较大，术中转开放手术的概率明显增加，手术创伤也相应增加。而采用腹股沟斜切口则可通过手进入腹膜后腔灵活操作处理脂肪及粘连组织，降低手术难度，提高手术安全性，避免转开放手术。

应用腹股沟斜切口也有其不足之处，手术区域跨度相对较大，腹股沟区域常常需要重新消毒，容易造成不必要的污染。我们通过术前扩大消毒区域(腹部超过对侧锁骨中线，下方达会阴部)，铺手术巾后以护皮膜覆盖腹股沟区域，避免重新消毒铺巾，防止污染。

总之，采用腹股沟斜切口的后腹腔镜活体供肾切取术能够提高手术安全性，保证最佳供肾血管长度，明显缩短供肾热缺血时间，减少切口并发症，提高供者切口美容满意度，值得临床推广应用。

1 柳东夫，王科，高振利，等.亲属活体供肾经腹腔镜切取术39例报告.中华器官移植杂志，2008，29(4):244-245.

2 Ratner LE，Ciseck LJ，Moore RG，et al.Laparoscopic live donor nephrectomy.Transplantation，1995，60(9):1047-1049.

3 Gao ZL，Wu JT，Liu YJ，et al.Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy.Chin Med J(Engl)，2007，120(24):2314-2316.

4 Arai K，Nishiyama T，Hara N，et al.Retroperitoneoscopic donor nephrectomy with a gel-sealed hand-assist access device.BMC Urol，2013，13:7.

5 Wadström J，Biglarnia A，Gjertsen H，et al.Introducing handassisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy:learning curves and development based on 413 consecutive cases in four centers.Transplantation，2011，91(4):462-469.

6 Wang K，Wan FC，Gao ZL，et al.Inguinal oblique incision as an alternative route to extract the kidney during laparoscopic donor nephrectomy.Exp Clin Transplant，2011，9(5):315-318.

7 Wang K，Liu DF，Wang L，et al.Inguinal incision as a successful route to extract the kidney during laparoscopic retroperitoneal livedonor nephrectomy.Exp Clin Transplant，2013，11(5):396-399.

8 王德举，王科，高振利，等.腹股沟斜切口在后腹腔镜肾癌根治术中的应用.临床外科杂志，2012，20(7):478-479.

9 Delmomico F，Council of the Transplantation Society.A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor:Data and Medical Guidelines.Transplantation，2005，79(6 Suppl):S53-S66.

10 Hellegering J，Visser J，Kloke HJ，et al.Deleterious influence of prolonged warm ischemia in living donor kidney transplantation.Transplant Proc，2012，44(5):1222-1226.