城乡医疗保障制度统筹发展研究综述

余洋

摘 要：长期以来，我国医疗保障制度呈现出嵌入二元经济社会结构的制度特征。在统筹推进城乡社会保障体系建设的要求下，必须厘清城乡医疗保障制度统筹发展的研究现状、衔接机制以及筹资机制等，同时基于实践探索和经验借鉴，城乡医疗保障制度的统筹发展应采取整合经办资源、改变部门分割管理、提高统筹层次等有效应对措施。

关键词：医疗保障；统筹发展；衔接机制；筹资机制

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”时期，是全面建成小康社会的关键时期，是深化改革开放、加快转变经济发展方式的攻坚时期。但长期以来，我国的社会保障制度尤其是医疗保障制度，呈现出嵌入二元经济社会结构的制度特征。因此，从党的十八大“统筹推进城乡社会保障体系建设”的要求出发，建立健全我国的医疗保障制度，让全体社会成员同享政治、经济和文化的发展成果，并与经济社会同步发展的意义十分重大。随着我国医疗保障制度的改革和发展，理论界和政策研究者对其给予密切的关注，尤其在医疗保障制度的统筹发展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根据现有的文献资料对当前学术界的研究动态做一个盘点、梳理以及总结，以期促进对城乡医疗保障制度统筹发展研究的进一步深化。

一、理论研究

1.研究现状

城乡医疗保障统筹体系的建设，既是一项长期的战略规划又是一项复杂的系统工程，内容极为丰富，牵涉面也比较广。目前学界对于建立统筹城乡的医疗保障制度的必要性和面临的障碍方面，已经基本形成共识；而对于如何具体运作等问题，不少地区也已经进行了积极的探索，但学者们的观点还有不小的分歧，理论研究还处于初探阶段。此外，对于政府责任、衔接时机、资金筹集、运营机制、管理体制等这些关键问题，目前大多只是解释清楚了概念，而并没有对内在机理进行阐述。没有对内在机理的深挖，则相关的建议就难说具有科学性，更难以将其作为政策选择的依据。需要指出的是，学者们还就模式和路径进行了探讨，如“医疗保险券”模式、渐进式三层次医疗保险体系及其三步走战略等，这些都为具体的实践提供了很好的思路，但涉及操作层面的研究则明显不足[1]。

2.衔接机制

在“制度—行为—绩效”的分析框架下研究城乡医疗保障制度的统筹衔接机制，可以发现：城乡医疗保障制度嵌入二元经济社会结构的制度特征、城乡居民基于经济联结和社会资本的行为选择，需要城乡医疗保障制度在筹资、管理、支付、服务和环境方面的统筹衔接和路径设计，以构建国民健康责任分担、健康管理参与和健康受益平等的绩效治理体系[2]。

3.筹资机制

城乡医疗保障制度的统筹发展，需要建立合理稳定的筹资机制和科学有效的偿付机制，以达到筹资公平、受益均等和健康平等的目标。然而，目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资方式较单一、筹资结构不合理、筹资来源非持续、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，不符合筹资机制合作信任、公平分担、稳定持续的内在要求，迫切需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制[3]。

二、实践探索

1.采取不同调研方法

在医疗保障统筹发展的实践探索过程中，各地因地制宜，采取了不同的调研方法：一是通过访谈方式了解当地城乡统筹的医疗保障政策和运行状况；二是通过对各个地区的城乡参保居民进行问卷调查，进而考察参保居民对现有医疗保险的满意度以及参与整合城乡居民医疗保障制度的意愿[4]。

2.着重实地调查分析

首先，成都的经验是：建立和当地经济与社会发展相适应的制度，积极的财政投入，医保管理系统化，打破城乡二元结构、缩小医疗待遇差距[5]。

其次，从西安实地调研来看，医疗保障逐步覆盖城乡，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度运行渐趋平稳。然而，由于人群特征的不同，城镇职工、城镇居民和农民的健康状况和医疗需求具有了差异性，进而对医疗保障制度的利益诉求各异，造成三项制度竞争日益凸显。这就需要从偿付机制着手，设计符合人群利益诉求的偿付平台，构建“公平、正义、共享”的受益平衡机制，统筹整合城乡医疗保障制度[6]。

最后，江苏省太仓市早在2007年就打破城乡户籍限制，将城镇和农村居民统一纳入居民医疗保险，在统筹城乡医疗保障体系的道路上迈出重要一步。需要指出的是，太仓市之所以能够建立统筹城乡的医疗保障体系，是与其具有较高的经济发展水平分不开的。因此，太仓模式对于那些经济发展水平较高的地区具有更大的借鉴意义。此外，尽管太仓市的医疗保障体系解决了城乡一体化的问题，但单独为失地农民建立医疗保险的做法仍是值得商榷。与其单独为某个群体开辟新制度，不如将其整合纳入现有制度[7]。

3.发现与结论

通过实地调研城乡居民对医疗保险的满意度、对医疗保障制度整合的态度及制度整合后的运行情况后，分析发现：第一，城乡医疗保障制度统筹发展呈现出以下规律：制度的统筹发展与当地的经济和社会发展相适应，尤其与城市化进程密切相关；当地政府的理念创新与积极的财政投入是制度统筹发展的需求动力与保障；参保居民的支持是制度统筹的群众基础；统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保了制度统筹发展的顺利推进。第二，城乡医疗保障制度整合产生了以下影响：消除了参保居民在这方面的身份差异，实现了城乡居民公平享有医疗保障的权利；医疗保障的相关管理体制得以理顺；医疗保险基金运行更加稳健；促进了劳动力合理流动。第三，城乡医疗保障制度整合应注意以下问题：制度的整合不能使任何群体的利益受损；群众的缴费意愿也是需要考虑的一项因素[8]。

三、经验借鉴

尽管我国医疗保障制度的改革已经进行了多年，各项制度的建设也取得了很大的进步，但总体上还没有达到预期的目标，进一步深化改革的任务依然艰巨。因此，借鉴国外的相关经验，并在此基础上深入思考我国城乡医疗保障制度的统筹发展是一项重要的任务。

1.医疗保障制度的改革

针对医疗保障制度中存在的医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源浪费日益严重和医疗服务质量不断降低等问题，发达国家采取了以下措施：第一，增加税收和医疗保险费收入，如法国1991年起开征的“社会共同救济税”，一方面靠扩大税收征收范围，另一方面提高税率。第二，提高病人自付医疗费用的比重，如英国自1979年起要求对配戴眼镜和牙科治疗实施自付费用。第三，加强对医疗保险服务机构的监管。为了控制药品的过度使用，荷兰规定治疗慢性病所使用的处方药品不得超过一个月的药物量；葡萄牙则制定了只允许在住院时才能使用的2400种药物的清单；德国更是从2000年开始，根据法定医疗保险的要求建立了医药处方管理机构，制定了允许在医疗保险机构报销的药物目录，并规定凡是没有列在目录上的药物必须由患者本人支付费用；此外，为了降低医疗费用，美国兴起了由医疗保险机构与医疗服务提供者签订合同，日本实施了严格的第三方审查制度。第四，社会保险机构自己办医院。因形势所迫，南美一些国家的社会保险机构采取自己设立医疗单位，为被保险人服务。如墨西哥就是把医疗服务和经费集中统一管理最彻底的国家，因此被国际称为“南美模式”[8]。

2.卫生体系的建设

加拿大与古巴的医疗卫生体系建设采取了截然不同的方式，正反两个方面的经验对我国医疗卫生体系建设尤其具有借鉴意义。首先，加拿大选择了适度发展的模式。加拿大的医疗保障制度与其他西方国家相比具有体系完善、项目齐全等特点，它不但特别注重与经济的协调发展，而且对相关机构进行科学严谨的管理[9]。其次，古巴选择了激进改革的模式。古巴的医疗卫生体系既是一个包含四个互促互制的子系统的繁杂系统，同时也是整个计划经济社会体制的重要组成部分。尽管如此，古巴还是从思想上和政治上一次性突破了既得利益者的层层阻力对医疗卫生体制进行改革，并利用国家对资源的集中调动能力来保障旧体系打破之后新体系的迅速组建。可以说，古巴激进的医疗体制改革避免了渐进式改革不彻底所带来的各种问题，并使之无需在不停地修补中克服路径依赖的影响[10]。

3.医疗保险的筹资机制

从世界各国医疗保险的筹资主体来看，医疗保险筹资机制主要可分为：以英国为代表的以国家税收为筹资来源的“福利型模式”、以德国、韩国和我国台湾等为代表的“社会保险模式”、以美国为代表的“商业保险模式”、以新加坡为代表的私人缴费为主的“储蓄模式”。然而，通过对比可以发现，同属于“社会保险模式”的德国、韩国和我国台湾在筹资机制上表现出：追求参保主体的筹资公平、发挥社会分担与互助作用、重视政府筹资补助等一些共同的特征和发展趋势。这为探索适合我国国情的合理持续的筹资机制提供了经验借鉴：一是在筹资机制的目标选择上，强调维护社会公平和健康权利；二是在筹资机制的契约治理上，重视筹资主体的分权制衡和多元参与，明确筹资主体的权益关系，构建筹资主体多元的治理体制；三是在筹资机制的绩效上，追求较低的医疗负担与较高的健康改善结果[11]。

四、政策建议

统筹城乡医疗保障的核心在于公平筹资和均等受益；统筹发展方向是分阶段、有步骤地化异趋同，最终实现构建城乡居民健康保障体系的目标；统筹发展的政策路径可从制度框架、筹资机制、统筹层次、经办资源、管理体制、转移接续等方面展开。有鉴于此，我国城乡医疗保障制度的统筹发展应采取以下几个方面的对策措施：第一，在一个制度框架下建立多档次的缴费标准和待遇标准；第二，整合经办资源，构建城乡居民医疗保险一体化的信息管理系统；第三，改变部门分割管理，实现行政管理体制的统一化；第四，建立不同医保制度之间的转移接续机制，方便参保人员流动和选择；第五，提高统筹层次，发挥制度效应；第六，确定稳定的筹资机制和财政补贴机制[12]。

参考文献：

[1]梅丽萍，仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述[J].中国卫生经济，2009，（8）.

[2]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）.

[3]仇雨临，翟绍果.完善全民医保筹资机制的理性思考[J].中国医疗保险，2010，（5）.

[4]仇雨临，郝佳.城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究—基于东莞、太仓、成都和西安的实地调研[J].人口与经济，2011，（4）.

[5]仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考—以太仓、成都为例[J].湖北大学学报，2010，（3）.

[6]翟绍果，仇雨临.西安市统筹城乡医疗保障制度的现状、问题与路径[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.

[7]郝佳，仇雨临，梅丽萍.太仓市统筹城乡医疗保障制度的主要措施与运行效果[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.

[8]仇雨临.国外医疗保险制度的主要问题与改革[J].卫生经济研究，2002，（5）.

[9]仇雨临.加拿大社会保障制度对中国的启示[J].中国人民大学学报，2004，（1）.

[10]刘潇，仇雨临.古巴医疗卫生体系再审视：运行机制与经验借鉴[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.

[11]仇雨临，翟绍果.社会医疗保险模式筹资机制的海外经验[J].中国医疗保险，2011，（3）.

[12]仇雨临，翟绍果，郝佳.城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策[J].中国软科学，2011，（4）.