局麻药复合不同剂量舒芬太尼在颈丛阻滞中的应用

李中巧

颈丛神经阻滞麻醉广泛应用甲状腺手术，但颈丛神经阻滞麻醉后术中多出现血压增高、心率增快等副反应，尤其在探查、切除肿瘤时更为明显，另外，颈丛阻滞不全、术中牵拉甲状腺也会引起血压升高、心率增快，严重的可导致心律失常，甚至心血管意外［1］，故一般需要静脉辅助适量镇痛、镇静药物。舒芬太尼是一种脂溶性极强的阿片类药物，具有镇痛效能高和作用时间长的优点。已有报道［2，3］阿片类复合局麻药用于周围神经阻滞可以增强麻醉效果。本文主要观察局麻药复合不同剂量舒芬太尼在颈丛阻滞中的麻醉效果及不良反应。

1 临床资料

1.1 一般资料 择期行甲状腺手术的患者80例(甲亢，巨大甲状腺肿气管受压软化者，甲状腺癌患者除外)，年龄18～60岁，体重48～70kg，ASAI～II，均无严重心肺疾病，肝肾功能不全，血液凝固障碍，局麻药过敏。随机分为A、B、C、D四组，每组20例。四组患者均于入室30 min后行双侧颈浅丛神经阻滞，A组用药为1%盐酸利多卡因针+0.375%盐酸罗哌卡因20 ml，B组为1%盐酸利多卡因+0.375%罗哌卡因+0.2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福制药有限公司)20 ml，C组为1%盐酸利多卡因+0.375%罗哌卡因+0.3 μg/kg舒芬太尼20 ml，D组为1%盐酸利多卡因+0.375%罗哌卡因+0.4 μg/kg舒芬太尼20 ml。阻滞20 min后开始手术。

1.2 麻醉方法 所有患者术前咪唑安定0.1 mg/kg，阿托品0.5 mg肌肉注射，入室后监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)，开通静脉。入室20 min后行双侧颈浅丛阻滞，方法胸锁乳突肌后缘中点，穿刺于颈阔肌与皮下组织之间，回抽无血，双侧各注入麻药10 ml。常规面罩吸氧。

1.3 观察指标 患者入室至手术结束离室期间，连续观察并记录SBP、DBP、HR、SpO2。并分别记录颈浅丛神经阻滞前(T0)，探查甲状腺时(T1)，切除肿瘤时(T2)，患者离室时(T3)的 SBP、DBP、HR、SpO2。见表1。

表1 四组患者各时间点SBP、DBP、HR、SpO2()

表1 四组患者各时间点SBP、DBP、HR、SpO2()

注:与T0比较*P＜0.05;与A比较▲P＜0.05

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 SBP A 20 116.33±15.43 148.68±13.56* 147.56±17.58* 130.96±15.32*B 20 117.22±15.20 145.38±14.02* 142.86±17.21* 128.56±14.63*C 20 118.12±17.30 130.86±16.32* 136.36±15.63* 124.45±13.56 D 20 119.12±16.86 126.96±15.62▲ 128.53±14.65▲ 120.23±13.56▲DBP A 20 73.85±12.54 95.86±12.23* 92.65±15.17* 86.65±12.56*B 20 72.58±11.53 90.96±16.17* 85.65±11.64* 80.59±12.56 C 20 74.01±12.12 86.35±14.32* 87.73±12.36* 78.45±12.10 D 20 74.74±11.21 80.86±17.00▲ 81.45±12.43▲ 70.56±11.36▲HR A 20 74.82±12.54 99.89±15.22* 102.56±16.34* 96.68±13.63*B 20 75.12±12.13 93.63±15.73* 95.63±14.45* 93.36±13.65*C 20 74.63±12.45 87.35±14.36* 87.86±15.43* 80.63±13.21 99．D 20 75.14±12.39 80.35±13.65▲ 82.39±14.36▲ 70.12±13.45▲SpO2 A 20 99.22±0.6 99.02±0.5 99.12±0.7 99.32±0.5 B 20 99.12±0.6 99.36±0.6 99.36±0.6 99.42±0.5 C 20 99.20±0.6 99.12±0.7 99.01±0.7 99.01±0.6 D 20 99.02±0.7 99.01±0.3 98.56±0.5 98.12±0.3

1.4 术中麻醉效果判断 优:无疼痛，不需要静脉辅助用药;良:轻微疼痛，但能耐受手术;差:疼痛明显，不能耐受手术，需改全麻。见表2。

同时记录麻醉期间出现的不良反应，如心动过缓、恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、嗜睡等。

表2 四组患者麻醉效果比较

2 结果

四组患者年龄、性别、体重等一般情况差异无统计学意义。T0时4组患者所测各项指标差异无统计学意义(P＞0.05);A、B两组在T1-T2时点的SBP、DBP、HR均明显高于时T0(P＜0.05)，C、D组与A、B组比较有差异(P＜0.05);4组SpO2无差异(P＞0.05)(见表1);C、D组患者麻醉效果优良率100%(见表2)。A组9例患者自感疼痛，术中血压升高，心率增快，探查甲状腺时更明显，躁动不安，需辅助用药;B组6例患者自感轻度疼痛，能耐受，无需辅助用药;C组患者镇静作用好，呼之能应答，无恶心及躁动，无呼吸抑制等;D组2例嗜睡，但无呼吸抑制，1例心动过缓。术后离室时A组5例患者切口有疼痛，B组3例患者轻度疼痛，C、D两组患者均无疼痛感觉，非常舒适。四组患者均无恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生。

3 讨论

甲状腺手术采用颈丛神经阻滞麻醉，效果满意，经济实惠，术中患者能配合发音，可避免喉返神经损伤，但颈丛神经阻滞后术中多出现血压增高、心率增快等副反应，尤其在探查、切除肿瘤时更为明显，可能的原因有:①患者术前过度紧张恐惧，对痛刺激敏感。②颈丛神经丛阻滞时药物直接作用于颈动脉窦和迷走神经，交感神经兴奋性相对增高。③患者潜在性甲状腺机能亢进，术前准备不足致使术中手术刺激使甲状腺素释放。④体位不适［4］。由于单纯局部麻醉的镇痛作用不全，不能消除探查、切除甲状腺时的不适，常需给予辅助静脉药物。而全麻后患者意识消失，术中虽可保持血流动力学平稳，患者痛苦小，但却丧失了主动配合的能力，影响了手术者的满意度，不能有效避免喉返神经损伤等并发症的发生。舒芬太尼是芬太尼.-4位取代的衍生物，对μ受体的亲和性，比芬太尼高7.7倍，是一种μ阿片受体高选择性的激动剂。舒芬太尼脂溶性高，是吗啡的1000倍，芬太尼的2倍，更容易穿透神经细胞膜和血脑屏障，主要作用于脊髓表面阿片受体起作用，镇痛效价是芬太尼的5-10倍，并具有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点［5］;另舒芬太尼分布容积小与阿片受体亲和力强，因而作用时间长，且其代谢产物去甲舒芬太尼有药理活性，效价为舒芬太尼的1/10，与芬太尼相当，因而与单纯使用局麻药进行神经阻滞比较，镇痛持续时间较长［6］。有研究认为芬太尼和舒芬太尼具有类似局麻药的作用如促进钾离子通道开放、抑制A纤维和C纤维的动作电位和神经传导等，可见舒芬太尼具有阿片受体以外的局麻作用。舒芬太尼在神经阻滞中发挥镇痛、延长感觉、运动阻滞时间作用的机制可能为:①舒芬太尼被周围血管吸收入作用于中枢神经系统而产生镇静、镇痛效果。②舒芬太尼直接作用于外周受体，起效快并产生镇痛作用［7］。本研究表明:局麻药复合0.3 μg/kg舒芬太尼，麻醉效果完善，镇痛、镇静作用强且持续时间长，无心动过缓、呼吸抑制、嗜睡等不良反应。但舒芬太尼剂量加大时，副作用明显增加，应引起注意，做好防治准备。

［1］ 聂彬，杨明华，林智华，等.微量泵入小剂量舒芬太尼及异丙酚辅助颈丛神经阻滞应用于甲状腺手术的研究.河北医药，2008，30(3):1009．

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［7］ 黄宇光，徐仲煌，罗爱伦.外周区域阻滞与术后镇痛的新观点和新方法．临床麻醉学杂志，2001，17(5):275-277．