不同剂量右美托咪定对全麻食道癌患者术后苏醒期的影响

汪延斌 冯宇峰 林梁

不同剂量右美托咪定对全麻食道癌患者术后苏醒期的影响

汪延斌 冯宇峰 林梁

目的 观察不同剂量右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)用于食道癌患者全麻手术后苏醒期的影响。方法 选择开胸食道癌根治术患者120例，ASA I～Ⅱ级，随机双盲分为4组(n=30)：D1组(Dex负荷剂量：0.6 μg/kg)；D2组(Dex负荷剂量：0.6 μg/kg，维持剂量为 0.2 μg/(kg·h)；D3组(Dex负荷剂量：0.8 μg/kg，维持剂量为 0.2 μg/(kg·h)；C组(对照组泵注同等剂量的0.9%NS)；插管成功后进行间歇正压通气，手术切皮前10 min开始泵注各组负荷剂量，15 min泵注完毕。记录四组患者入PACU时(T0)、拔管前(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后5 min(T3)和拔管后10 min(T4)的HR、MAP 和拔管时间；观察记录患者术中不良反应、在PACU时的Ramsay镇静及呛咳评分。结果 在T1～T4时点，C组的MAP、HR和明显高于D1、D2和D3组(P<0.05)；Ramsay评分C组明显低于D1、D2和D3组(P<0.05)，而在呛咳评分和躁动，C组明显高于D1、D2和D3组(P<0.05)；C组和D1组在手术中低血压发生率和拔管时间上明显低于D2和D3组(P<0.05)；D3组高血压发生率明显高于C组、D1组和D2组(P<0.05)。结论 术前单次泵注Dex负荷剂量0.6 μg/kg用于食道癌根治术患者，不仅提供有效的镇静、镇痛辅助，术中血流动力学平稳，不影响拔管时间且不良反应少。

右美托咪定；血流动力学；麻醉，全身；食管癌

食道癌根治手术创伤大，麻醉苏醒期患者因伤口剧烈疼痛可引起躁动、BP增高及HR加快，增加了发生并发症的风险。右美托咪定(Dexmedetomidine, Dex) 是一种新型的强效高选择性α2-肾上腺素能受体(α2-AR)激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、无呼吸抑制等优点，受到临床关注。作者将不同剂量的Dex用于全麻下食道癌根治术的患者，旨在评价Dex在此类手术后苏醒期间镇静、镇痛、抗焦虑的效果，并为临床应用Dex寻找最佳剂量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择120例本院2012年1月至2013年05月择期全麻下行开胸食道癌根治术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，男性78例，女性42例，年龄42～71岁，体重51～85 kg，身高 155～178 cm。随机双盲分为4组(n=30)：D1组(Dex负荷剂量：0.6 μg/kg，15 min，泵注完毕)；D2组(Dex负荷剂量：0.6 μg/kg，15 min。泵注完毕，维持剂量为 0.2 μg/(kg·h)；D3组(Dex负荷剂量：0.8 μg/kg，15 min。泵注完毕，维持剂量为 0.2 μg/(kg·h)；C组(对照组，泵注同等剂量的0.9%NS)。Dex为江苏恒瑞医药股份有限公司提供，批号：国药准字 H20090248。患者术前均无心动过缓、心脏传导阻滞、严重心肺肝肾功能异常及精神功能障碍。

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食，未使用术前药；入室常规监测SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、ECG；局麻下行桡动脉和颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导：咪达唑仑0.3 mg/kg、芬太尼0.2～0.5μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg静脉推注，5 min后经口置入双腔支气管导管，纤维支气管镜定位后接麻醉机行IPPV。麻醉维持：术中持续泵注竞安、瑞芬太尼，酌情静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松。手术切皮前10 min开始泵注负荷剂量药物。关胸时静注芬太尼1.5 μg/kg。术毕将患者带气管导管送PACU观察，常规拮抗，酌情给予患者语言或轻微触动刺激。当患者自主呼吸潮气量>6 ml/kg，呼吸频率>10bpm，吸氧SpO2>95%，对指令有应答时，清除口咽腔分泌物后拔出气管导管。生命体征平稳，安全送回病房。

1.3 术中及在PACU观察指标 ①记录四组患者入PACU时的(T0)、拔管前(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后5 min(T3)和拔管后10 min(T4)的HR、MAP 和拔管时间。②Ramsay镇静评分：1分—焦虑，易激惹，烦躁；2分—睁眼、安静、合作、定向好；3分—仅对命令、轻触、正常声音有反应；4分—轻拍眉间或耳边大声刺激有迅速反应；5分—轻拍眉间或耳边大声刺激反应迟钝；6分—轻拍眉间或耳边大声刺激无反应。③呛咳评分：1分—无呛咳或仅在拔管时有呛咳；2分—恢复规律的自主呼吸，气管导管在位时即有呛咳；3分—患者在未恢复规律的自主呼吸时即有呛咳。④躁动评分：0分—安静、合作；1分—轻度烦躁，吸痰刺激时有肢体活动，间断呻吟；2分—无刺激时即有躁动，持续呻吟；3分—剧烈挣扎及喊叫，需外力按压四肢。

2 结果

2.1 四组患者一般情况：年龄、体重、性别、ASA分级、麻醉时间和手术时间，无统计学差异(P>0.05)。

2.2 四组患者麻醉苏醒时MAP和HR变化：T0时，各组MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)，T0点MAP、HR明显小于T1～4时点(P<0.05)；在T1～4时点，C组的MAP、HR明显高于D1、D2和D3组(P<0.05)，D1组MAP、HR在T1～4时点略大于D2和D3组，但差异无统计学意义，见表1。

表1 四组患者苏醒期MAP、HR的比较

注：与T0时点比较，*P<0.05

2.3 四组患者拔管时间比较 C组和D1组明显短于D2和D3组(P<0.05)，C组与D1组之间差异无统计学意义(P>0.05)；镇静评分比较：C组明显低于D各组(P<0.05)；呛咳评分和躁动比较：C组明显高于D各组(P<0.05)。见表3。

表3 四组患者拔管时间、镇静评分、呛咳评分、躁动比较±s，n=30]

注：与其他组比较，*P<0.05

2.4 四组患者不良反应比较 四组患者口干的发生率差异无统计学意义(χ2：5.49，P：0.139)；术中高BP发生率：C组(1例)、 D1组(2例) 和D2组(3例)明显少于D3组(8例)，差异有统计学意义(χ2：9.380，P：0.025)；低BP发生率：C组(0例)和D1组(2例)明显少于D2组(5例)和D3组(6例)，差异有统计学意义(χ2：7.850，P：0.049)；术中窦性心动过缓的发生率：四组患者比较差异无统计学意义(χ2：3.405，P：0.333)。

3 讨论

麻醉苏醒期间，由于全身镇痛、镇静药物逐步消退，患者意识、痛觉和生理反射的恢复，对突如其来的机体和心理上的刺激难以耐受，引起交感兴奋和精神状态异常。而食道癌根治手术患者病情复杂、创伤较大，术前精神压力大，麻醉苏醒期疼痛剧烈，血流动力学变化大，更易增加术后恢复期并发症的发生和精神状态的异常。

Dex是高选择性α2-AR激动剂。蓝斑是中枢神经系统里α2-AR高度集中的区域，Dex通过激动蓝斑中的α2受体[1]，抑制腺苷酸环化酶，减少cAMP生成，抑制了去甲肾上腺素的释放[2]，从而调节抑制性γ-氨基丁酸(GABA)相关神经递质促睡眠通路，进而起到了镇静和抗焦虑作用。使用Dex镇静后，患者睡眠似自然睡眠，其脑电图表现和2期慢波睡眠类似，易被唤醒，配合度好，且不容易出现定向力障碍[3]。Dex半衰期为2 h左右，镇静作用呈剂量依赖性关系[4]，单次输注0.25 μg/kg就能镇静2 h，2 μg/kg的镇静效应可达3 h以上[5]。本组资料中，Dex组Ramsay镇静评分明显高于C组，躁动发生率明显低于C组，而单次输注负荷剂量0.6 μg/kg D1组镇静评分和躁动发生率与有持续输注D2、D3组差异无统计学意义。Dex镇静程度与其使用剂量和时间正相关[6]。本研究C组和D1组未使用或使用少量的Dex，拔管时间明显短于持续泵注Dex的D2、D3组，也证实了长时间泵注有可能导致镇静过度而影响气管拔管[7]。

Dex在外周通过激动脊髓α2受体并抑制P物质的释放，还可对外周神经的C纤维和Aα纤维直接阻滞[8]，从而达到镇痛抗伤害作用，因此，Dex可以和阿片类镇痛药产生协同作用，并可以减少其使用量[9]，可减少使用阿片类药物30%左右[10]。本组资料C组患者在麻醉苏醒期血流动力学变化明显大于使用Dex组，呛咳的发生率明显高于使用Dex组。与Dex通过中枢神经系统的α2-AR激动，抑制了去甲肾上腺素的释放，抑制了神经系统的交感活性有关。

Dex对BP的影响是双向性的，静注Dex可先直接激活血管平滑肌中的α2-AR，使血管收缩，BP升高；继而，作用于中枢受体，抑制交感活性，使BP降低，HR减慢，中枢效用占主导地位[11]。本组资料显示：术中D3组发生短暂性高BP的例数大于其他各组；D2、D3组发生低BP和窦性心动过缓明显高于D1、C组。进一步说明，较大剂量、短时间输注Dex，可引起BP短暂性的升高，而持续泵注可产生抑制交感神经活性和增加迷走神经活性的作用[12]。

综上所述，在食道癌根治术中，术前Dex负荷剂量0.6 μg/kg15 min泵注完毕，可提供有效的镇静、镇痛辅助，术中血流动力学平稳，不影响拔管时间，术中和苏醒期不良反应少，是值得推荐的临床用药剂量。

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Clinical efficiency of dexmedetomidine with different doses during revival period of postoperative esophagus cancer in patients with general anesthesia

WANGYan-bin,FENGYu-feng,LINLang.

DepartmentofAnesthesiology,TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,China

Objective To observe the effects of dexmedetomidine (Dex) with different doses during revival period of postoperative esophagus cancer in patients with general anesthesia.Methods 120 patients, ASA grade I～II, undergoing radical resection of esophageal carcinoma under general anesthesia were randomly allocated to four groups with 30 cases each. Group D1, group D2, group D3and group C were respectively administered with Dex 0.6, 0.6, 0.8 μg/kg or 0.9% normal saline by micro-pump finished in 15 minutes before operation. Group D2and group D3kept injection the Dex at 0.2 μg/(kg·h) until operation finished. MAP, HR and Ramsay scores were monitored and recorded at the time points of just to the PACU (T0), before extubation (T1), after extubation 1 min (T2), after extubation 5 min (T3) and after extubation 10 min (T4). The extubation time and the incidences of adverse effects were observed and recorded. Results The values of MAP, HR at T1～T4, bucking scores and restlessness in group C were significantly higher than those in each group D(P<0.05). Ramsay scores in group C were lower than that in group D(P<0.05).The extubation time and the incidences of hypotension in group C and group D1were found significantly higher than those in group D2and group D3(P<0.05). The incidences of hypertension in group D3were significantly higher than that in others(P<0.05).Conclusion The single 0.6 μg/kg dose of Dex in 15 min used in patients with esophageal cancer by micro-pump before operation. It can provide obvious sedation, may keep stable perioperative hemodynamics and minimize the adverse effects without prolong the extubation time and recovery time.

Dexmedetomidine；Hemodynamics；Anesthesia, General；Esophagus cancer

361003厦门大学附属第一医院麻醉科

林梁