供体神经的选择-周围神经端侧吻合的重要因素

王成 陈世玖 李智 吕占武 高峰 杨军

供体神经的选择-周围神经端侧吻合的重要因素

王成 陈世玖 李智 吕占武 高峰 杨军

目的 探索周围神经端侧吻合时供体神经的选择。方法 新西兰大白兔30只，随机分3组，每组10只。A组：端端吻合组，切断尺神经，端端吻合。B组：切断尺神经，与正中神经端侧吻合。C组：切断尺神经，与桡神经端侧吻合。各组分别于术后3月取材进行组织学、形态定量学和电生理检测。结果 端端吻合组优于其他两组。余两组差异无统计学意义。结论 原位端端吻合是神经损伤最佳修复方式。支配两组拮抗肌的神经行端侧吻合后有神经纤维再生。

供体神经；周围神经；端端吻合；端侧吻合

神经端侧吻合术是将受损神经断端吻合至相邻健康神经干上，或者取一段神经以端侧吻合的方式桥接于正常神经和损伤神经之间，以使损伤神经功能得到一定恢复的方法。1903年Balance首先报道神经端侧吻合术，但直到1992[1]年Viterbo进行了一系列实验研究，神经端侧吻合术才重新得到重视，目前国内外学者[1-3]对此进行了深入研究，取得了一定成绩。动物实验和临床应用都发现神经可以通过端侧吻合再生获得部分生理功能，为了在周围神经端侧吻合中选择合适的供体神经，作者设计本实验。

1 材料与方法

1.1 实验动物与分组

1.1.1 实验动物 由遵义医学院珠海校区动物实验中心提供新西兰大白兔30只，雌雄不据，体重约1.7～2.3 kg，适应性饲养1周，备用。

1.1.2 分组：随机分3组，每组10只。A组：端端吻合组，切断尺神经，端端吻合。B组：与支配协同肌的神经端侧吻合组，切断尺神经，与正中神经端侧吻合。C组：与支配拮抗肌的神经端侧吻合组，切断尺神经，与桡神经端侧吻合。

1.2 实验方法

1.2.1 常规手术器械消毒

1.2.2 根据实验动物体重计算麻醉药物用量(2%戊巴比妥1 ml/kg)，1/2计量经耳缘静脉注射，逐步追加药物用量至理想手术效果。

1.2.3 动物模型制备：前肢备皮，消毒，于上臂内侧做手术切口，分别显露正中神经、尺神经和桡神经，于上臂内侧同一平面(约3 cm)切断尺神经。端端吻合组：直接原位端端吻合。与其具有协同作用端侧吻合组：近端尺神经断端用10/0无损伤线缝合外膜，外转90°埋于附近肌肉内。正中神经外膜开窗，直径约1 mm，将尺神经远端用10/0无损伤线吻合于开窗处，分层缝合切口。与其具有拮抗作用端侧吻合组：同术式在桡神经外膜上开一直径约1 mm的小窗，将尺神经远端用10/0无损伤线吻合于开窗处，分层缝合切口。三组动物常规饲养3个月。

1.3 观察方法

1.3.1 电生理检查 显露前臂尺神经支配肌肉，刺激电极置于神经吻合口近端，记录电极插入肌肉，用肌电图记录仪，刺激强度为2 mA,频率1Hz，观察神经传导速度，运动诱发电位，分析潜伏期和波幅变化。

1.3.2 再生神经纤维测定 取距吻合口3 mm的神经远段，用10%甲醛固定、切片、坚牢蓝染色。光镜下观察再生神经纤维形态、数目、直径、密度。

1.4 统计学方法 实验数据以均数±标准差表示，应用t检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 因术后疼痛，一周内所有动物食欲下降，饮食量减少。术后2～3周实验动物都有不同程度的体重下降，随逐渐恢复。术后部分实验兔子术口出现红肿，经局部消炎，一周后恢复，术口愈合良好。观察期所有兔子存活良好至实验结束。

2.2 电生理检查 3组实验动物神经肌肉动作电位与神经干动作电位出现率均为100%，刺激强度为2 mA,频率1Hz时，3组均出现动作电位，与端端吻合组比较，余两组动作电位波幅有降低(P>0.05)，潜伏期延长(P<0.01)，神经传导速度比较差异有统计学意义(P<0.05)。与其具有协同作用端侧吻合组和与其具有拮抗作用端侧吻合组各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组动作电位波幅、潜伏期、CNCV、MNCV比较

注：A组与B组：P<0.05；A组与C组：P<0.05；B组与C组：P>0.05

2.2 再生神经纤维测定 光学显微镜下观察再生神经纤维形态：端端吻合组主要为各型有髓神经纤维，髓鞘较厚，板层排列整齐，无髓神经纤维较少；余两组主要为中小型有髓神经纤维，髓鞘较薄，无髓神经纤维较少多。

远端再生神经纤维截面积：端端吻合组(0.0655±0.0115)mm2，与其具有协同作用端侧吻合组(0.0215±0.0453)mm2，与其具有拮抗作用端侧吻合组(0.0185±0.0265)mm2，统计学分析A组与B组差异有统计学意义(P<0.05)，A组与C组差异有统计学意义(P<0.05)，B组与C组差异无统计学意义(P>0.05)。

远端再生神经纤维计数：端端吻合组(2488.0±268.0)，与其具有协同作用端侧吻合组(1053.0±124.0)，与其具有拮抗作用端侧吻合组(1015.0±133.0)，统计学分析A组与B组差异有统计学意义(P<0.05)，A组与C组差异有统计学意义(P<0.05)，B组与C组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

周围神经损伤和缺损是手外科常见病，是临床治疗难点，周围神经损伤后再生方式有：①神经趋化性再生：周围神经损伤后，再生轴突自动识别远端神经的性质，并向相应的靶器官生长，称为神经趋化性再生，由远端神经和靶器官产生的趋化因子所致。②神经侧枝发芽：周围神经损伤时，临近的正常神经纤维通过发出侧芽的方式来代偿受损神经的功能。现认为神经纤维侧枝发芽的部位是郎飞结，血旺细胞和神经生长因子等可促进这种侧枝发芽。③周围神经的自身延长：理论基础是周围神经具有伸缩性，因周围神经具有长度和弹性储备，长度储备是指神经纤维在束膜内成波浪状排列迂曲走形，牵拉时可使神经延长，弹性储备产生于周围神经外膜和束膜，其内的胶原纤维和弹力纤维使其在被牵拉时延长。

神经电生理学方法是诊断周围神经损伤和评价周围神经再生的常用方法。神经再生早期，轴突长入少数肌纤维内，因神经尚不成熟，兴奋性各不形同，故出现低电压的多相电位，称新生电位。以后神经再生逐渐进展而出现多相电位，电压逐渐增高，位相更趋复杂，称为复合电位。当神经再生过程中神经侧枝形成，支配的肌纤维增多，形成的运动单位扩大，出现巨大电位，称再生电位。在神经再生过程中，波幅的高低能从一定程度反应再生程度。神经传导速度单位时间内神经冲动通过神经组织的距离，是检查神经传导性和兴奋性的定量方法。损伤段神经传导速度的恢复无疑标志着神经再生的顺利通过，是早期观察神经再生的可靠指标。术后三个月评价：端端吻合组明显优于与其具有协同作用端侧吻合组和与其具有拮抗作用端侧吻合组，说明神经损伤后无张力端端吻合修复效果最佳。与其具有协同作用端侧吻合组和与其具有拮抗作用端侧吻合组无明显差异，说明不同的供体神经，经端侧吻合后在远端神经内均有再生的神经纤维，且恢复神经的传导性和兴奋性。电生理检查无疑是一种灵敏和比较准确的定量方法，但它虽可显示神经传导功能的产生，但不能判断该神经的支配特性，可能会出现电生理方法评价和功能恢复不符。

端端吻合组主要为各型有髓神经纤维，髓鞘较厚，板层排列整齐，无髓神经纤维较少；余两组主要为中小型有髓神经纤维，髓鞘较薄，无髓神经纤维较少多。远端再生神经纤维截面积、远端再生神经纤维计数的差异，说明再生的神经纤维，无论在数量上，还是质量上，端端吻合组明显优于与其具有协同作用端侧吻合组和与其具有拮抗作用端侧吻合组。

电生理是一种灵敏和比较准确的定量方法，但它虽可判断神经传导功能的再生，但不能判断该神经的支配特性，如感觉支与运动支的错结生长，再生迷路等，电生理检查能引出再生神经传导信号，但周围神经损伤后，再生修复的根本目的是提高功能恢复率[10]，在评价周围神经再生时要注意形态与功能指标相结合，即同时进行行为指标、电生理和组织形态学检查，各取其优点，这样才能更好的对神经再生做出客观评价。这些都是进一步研究的方向。

[1] 陈保国，黄谓请，乔群，等.端侧吻合中供体神经的损伤处理促进神经再生作用的研究 中国美容医学 2010,19(10)：1435-1437.

[2] 李高峰，田德虎，董海涛，等.桡神经浅支作为供体神经功能重建的解剖学研究 河北医药 2011,33(8):1138-1139

[3] Maciel FO, Viterbo F, Chinaque Lde F, Souza BM.Effect of electrical stimulation of the cranial tibial muscle after end-to-side neurorrhaphy of the peroneal nerve in rats Acta Cir Bras. 2013 Jan;28(1):39-47

[4] 王岩.周围神经再生的实验学评价方法 黑龙江医学，2005，29(5)：347-348.

Selection of the donor nerve - an important factor in side anastomosis of peripheral nerve

WANGCheng,CHENShi-jiu,LIZhi,etal.

TheFifthAffaliatedHospitalofZunyiMedicalHospital,Zhuhai519100,China

Objective To explore the selection of the donor never in side anastomosis of peripheral never. Methods 30 New Zealand white rabbits were ramdomly divided into 3 groups in group B. Transected the ulnar nerve,and end-to-end neurorrhaphy in group A. Transected the ulnar nerve, and end-to-side neurorrhaphy the median nerve. Transected the ulnar nerve, and end-to-side neurorrhaphy the radial nerve in group C. Histological,morphological and electrophysiological examinations were performed 3 months after the operation. Results End to end anastomosis group was better than others. There was no significant differences between group B and group C.Conclusion End to end anastomosis is the best way to repair the nerve injury.The nerve fiber regenerate in end-to-side anastomosis between the nevers which innervate two groups of antagonistic muscle.

Donor nerve;Peripheral nerve;Dnd-to-end anastomosis;End-to-side anastomosis

珠海市卫生局科研项目(项目编号：2012106)

519100遵义医学院第五附属(珠海)医院手外科