艾灸温通调脂临床研究

张会芳 王玲玲 张建斌 姜劲峰

(1南京中医药大学，南京，210029;2常州市第一人民医院，常州，213003)

温热刺激是艾灸最基本的特征，艾燃烧时的温热刺激作用于机体，产生气血畅达的效应，即“温通”。这里“温”是指通过灸法的关键技术，来调控灸温、灸感，从而达到使气血流畅的目的。临床上，灸感是艾灸操作过程对“灸温”的宏观把握，灸温是不同施灸强度产生的综合灸量的微观体现［1］，其可调动机体复杂的调节机制。“温通”既突出了艾灸的刺激特点(温)，又概括了艾灸的作用特点(通)。以“温”促“通”是艾灸与生俱来的本质与灵魂［2］。在艾灸临床中，什么样的温度才可以达到最佳“通”的效果?如何通过“灸感”来把握适宜的灸温?是临床运用灸法不可回避的现实问题。

大量的动物实验已经表明，灸温是影响艾灸疗效的关键因素，如顾一煌［3－5］等研究表明皮肤温度是影响艾灸疗效的主要因素，47℃是最佳温度;董新民［6］等认为45℃悬灸对穴位皮肤、皮下及肌层的温度影响最大;李亮［7］研究表明当温度在44～52℃之间，无论刺激面积大小，均可使延髓背侧网状亚核激活。结合现代生物学知识，瞬时受体电位香草酸亚型1(Transient Receptor Potential Vanilloid 1，TRPV1)可以被大于43℃的热刺激激活［8］，且参与机体多种生理病理过程，考虑TRPV1可能是灸法起效的关键蛋白。

关于灸温对灸效影响的临床研究，目前尚未见报道。因此，本研究拟从艾灸治疗高脂血症切入，围绕TRPV1的激活温度条件，设计两个温度38℃和45℃，通过观察不同灸温对原发性高脂血症患者治疗前后血脂组分、血浆Ox－LDL、ET－1、NO及 ET－1/NO的变化，探讨艾灸“温通”调脂防AS的作用机制，为灸法的“以温促通”效应机制提供科学依据，并为临床防治心脑血管疾病提供了安全有效的治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 42例原发性高脂血症患者来自2011年9月至2012年9月南京中医药大学门诊部、南京部分老年大学、南京鼓楼区、下关区、白下区等。根据受试者就诊顺序，采用随机数字表法将高脂血症患者随机分配为45℃组、38℃组，每组21例，其中45℃组男性6例，女性15例，最小年龄46岁，最大年龄74岁，平均年龄(58.31±9.56)岁，最小病程2年，最大病程9年，平均病程(4.15±2.34)年;38℃组男性4例，女性17例，最小年龄31岁，最大年龄68岁，平均年龄(55.23±10.04)岁，最小病程1年，最大病程7年，平均病程(3.92±1.891)年。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照2007年中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会制定的《中国成人血脂异常防治指南》［9］:成年人空腹血清中总胆固醇≥6.22 mmol/L，三酰甘油≥2.26 mmol/L，可诊断为高脂血症。中医诊断标准(痰瘀阻滞证)参照《中药新药治疗高脂血症的临床研究指导原则》(2002年)制定的高脂血症痰浊证诊断标准［10］及中西医结合学会第二届全国活血化瘀会议制定的《血瘀证诊断标准》［11］。

1.3 纳入标准 符合中西医诊断标准，并获得知情同意者;虽服用调脂药物，但已停药2周以上，且血脂水平仍符合诊断标准;男女不限;年龄在18～75岁之间;意识清楚，一般情况良好，能配合检查及治疗;志愿参加本课题研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 年龄＞75岁;怀孕或哺乳期妇女，过敏体质及对艾灸过敏者;半年内曾患急性心肌梗死、脑血管意外、严重创伤或重大手术后患者;继发性高脂血症者(糖尿病、甲减、肾病综合征、痛风、急或慢性肝胆疾病);由药物(吩噻嗪类、β－阻滞剂、肾上腺皮质类固醇及某些避孕药等)引起高脂血症及杂合子型家族性高胆固醇血症患者;正在服用肝素、甲状腺素治疗药和其他影响血脂代谢药物的患者，及近2周曾采用其他降脂措施的患者;合并肝、肾及造血系统等严重原发性疾病，精神病患者;不能配合艾灸者。

1.5 剔除、脱落标准 研究过程中，受试者依从性差，影响有效性和安全性评价者;采用该治疗方法有效，但患者为加速疗效，合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效。发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者;研究过程中自行退出者;对温和灸不能耐受者;因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡的病例;数据不全，影响有效性和安全性判断者;不能配合艾灸者。

2 治疗方法

艾灸处方:神阙、足三里(双侧)。

分组治疗:用项目组统一定制的标准规格清艾条(南阳汉医艾绒有限责任公司汉医牌艾条)，医者操作方法统一，治疗前准备好装有水的玻璃瓶、自制艾条夹、时间定时器及测温仪，然后用笔标记穴位位置，保证施灸过程中艾火垂直对准穴位不变，45℃组，艾火红火状态，将艾条放于距离皮肤穴位2 cm处，1 min后，抬高到艾条距离皮肤穴位(2.5～3)cm处温和灸，同时将玻璃瓶放于穴位临近处，每隔1.5 min迅速弹一次灰，艾灸期间用测温仪精确检测皮肤温度使其稳定要求温度内。38℃组，艾火红火状态，将艾条放于距离皮肤穴位4 cm处，1 min后，抬高到艾条距离皮肤穴位(4～4.5)cm处温和灸，同时将玻璃瓶放于穴位临近处，每隔1.5 min迅速弹一次灰，艾灸期间用TES－1310测温仪(台湾泰仕温度表测温仪)监测穴位皮肤温度。治疗结束后，将艾条插入试管中灭火。在进行艾灸期间，不对受试者饮食加以控制，嘱正常饮食。

治疗时间:每穴每次10 min，隔日1次，6周为1个疗程，连续治疗2个疗程(12周)。

3 疗效观察指标及检测方法

血脂检测:所有受试者禁食12 h，早上空腹肘静脉采血10 mL，送至东南大学附属中大医院生化室，采用全自动生化分析仪进行血脂检测，指标有TC、TG、HDL－C、LDL － C、ApoAI、ApoB、Lip －a。

Ox－LDL、ET－1、NO 检测:在抽血检测血脂的同时再抽10 mL血液，静置2 h后，3000 r/min 4℃离心15 min，离心后抽取上清液即血清1 mL，于－80℃冰箱保存待测。Ox－LDL采用酶联免疫法检测，NO采用硝酸还原酶法测定;ET－1采用放射免疫分析法测定。

4 统计学分析

数据采用SPSS 17.0 for Windows统计分析软件，在计算机上进行处理，计量数据经方差计量数据经方差齐性检验后进行t检验或非参数检验，所有计量数据数据以(s)表示，计数数据采用χ2检验，相关性分析采用Bivariate进行分析，检验标准取α=0.05。

5 结果

5.1 45℃组与38℃组治疗前后组内各指标的比较

5.1.1 45℃组治疗前后血脂及载脂蛋白量的比较与治疗前相比，45℃组艾灸后高脂血症患者TC、TG、LDL－C、ApoB降低明显，经统计学处理差异有统计学意义(P＜0.01);Lip－a亦降低，经统计学处理差异有统计学意义(P＜0.05);HDL－C升高，经统计学处理差异有统计学意义(P＜0.01);ApoAI亦升高，但经统计学处理差异无统计学意义(P＞0.05)。说明45℃艾灸具有确切明显的调节血脂代谢的作用。详见表1。

表1 45℃组治疗前后血脂及载脂蛋白量的比较(s，n=21)

表1 45℃组治疗前后血脂及载脂蛋白量的比较(s，n=21)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01。

血脂七项 治疗前 治疗后 t值 P值3.853 0.003 TG(mmol/L)2.71±0.93 1.93±0.66＊＊ 3.368 0.006 HDL－C(mmol/L)1.31±0.30 1.52±0.28＊＊ －3.4280.006 LDL－C(mmol/L)3.70±1.41 3.06±0.94＊＊ 3.664 0.004 ApoAI(g/L)1.30±0.20 1.36±0.20 －0.798 0.442 ApoB(g/L)1.02±0.23 0.91±0.24＊＊ 3.249 0.008 Lip－a(mg/L)215.83±177.93 157.78±135.60*TC(mmol/L)5.95±1.26 5.31±0.97＊＊2.209 0.049

5.1.2 38℃组治疗前后血脂及载脂蛋白量的比较与治疗前相比，38℃组艾灸后高脂血症患者TG、LDL－C、ApoAI、ApoB均降低，但经统计学处理表明差异无统计学意义(P＞0.05);TC、HDL－C、Lip－a均升高，但经统计学处理表明差异无统计学意义(P＞0.05)。说明38℃艾灸无调节血脂代谢的作用。详见表2。

表2 38℃组治疗前后血脂及载脂蛋白量的比较(s，n=21)

表2 38℃组治疗前后血脂及载脂蛋白量的比较(s，n=21)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01。

血脂七项 治疗前 治疗后 t值 P值5.94±1.40 6.12±0.87 －0.854 0.411 TG(mmol/L)2.93±1.05 2.68±1.01 1.274 0.229 HDL－C(mmol/L)1.58±0.46 1.60±0.39 －0.165 0.872 LDL－C(mmol/L)3.51±0.81 3.40±0.88 0.536 0.603 ApoAI(g/L)1.45±0.41 1.32±0.30 1.851 0.091 ApoB(g/L)0.96±0.16 0.93±0.19 0.618 0.549 Lip－a(mg/L)TC(mmol/L)218.16±145.05224.83±165.92 －0.371 0.718

5.1.3 45℃组治疗前后血清 Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比较 与治疗前相比，45℃组艾灸后高脂血症患者血清 Ox－LDL、ET－1、ET－1/NO均明显降低，经统计学处理表明差异有统计学意义(P＜0.001);治疗后血清NO升高，经统计学处理表明差异有统计学意义(P＜0.001)。说明45℃艾灸具有明显确切地降低氧化低密度脂蛋白、调节血管内皮功能、预防AS的作用。详见表3。

表3 45℃组治疗前后血清Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比较(s，n=21)

表3 45℃组治疗前后血清Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比较(s，n=21)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05，＊＊P＜0.001。

6.838 0.000 ET－1 54.16±11.00 39.73±14.67＊＊ 6.053 0.000 NO 40.74±12.89 72.20±20.48＊＊ －5.498 0.000 ET－1/NO 1.39±0.37 0.59±0.24＊＊Ox－LDL 2283.50±748.11 882.99±159.56＊＊6.692 0.000

5.1.4 38℃组治疗前后血清 Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比较 与治疗前相比，38℃组艾灸后高脂血症患者血清Ox－LDL明显降低，经统计学处理表明差异有统计学意义(P＜0.01);治疗后血清ET－1、NO、ET－1/NO均降低，但经统计学处理表明差异无统计学意义(P＞0.05)。说明38℃艾灸具有明显的降低氧化低密度脂蛋白的作用，有改善调节血管内皮功能作用的趋势。详见表4。

表438 ℃组治疗前后Ox－LDL、ET －1、NO的比较(s，n=21)

表438 ℃组治疗前后Ox－LDL、ET －1、NO的比较(s，n=21)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01。

指标 治疗前 治疗后 t值 P值Ox－LDL 2060.43±1110.19 1324.80±628.96＊＊3.666 0.004 ET－1 50.47±9.63 45.33±12.21 1.785 0.102 NO 46.55±19.63 43.05±19.15 0.518 0.615 ET－1/NO 1.35±0.75 1.23±0.56 0.388 0.706

5.2 治疗后45℃组与38℃组组间各指标的比较

5.2.1 治疗后45℃组与38℃组组间血脂及载脂蛋白量的比较 治疗后，与38℃组比较，45℃组高脂血症患者的TC、TG均较低，经统计学处理表明差异有统计学意义(P＜0.05);45℃组高脂血症患者的LDLC、ApoB、Lip－a亦较低，但经统计学处理表明差异无统计学意义(P＞0.05);45℃组高脂血症患者的HDL－C、ApoAI均较高，但经统计学处理表明差异无统计学意义(P＞0.05)。说明45℃在艾灸调脂作用方面优于38℃艾灸，温度是影响艾灸疗效关键因素。详见表5。

表5 治疗后45℃组与38℃组组间血脂及载脂蛋白量的比较(s，n=21)

表5 治疗后45℃组与38℃组组间血脂及载脂蛋白量的比较(s，n=21)

注:与38 ℃组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

6.12±0.87 2.150 0.043 TG(mmol/L)1.93±0.66* 2.68±1.01 2.141 0.044 HDL－C(mmol/L)1.52±0.28 1.60±0.39 0.568 0.575 LDL－C(mmol/L)3.06±0.94 3.40±0.88 0.913 0.371 ApoAI(g/L)1.36±0.20 1.32±0.30 －0.424 0.676 ApoB(g/L)0.91±0.24 0.93±0.19 0.239 0.814 Lip－a(mg/L)TC(mmol/L)5.31±0.97*157.78±135.60 224.83±165.92 1.084 0.290

5.2.2 治疗后45℃组与38℃组组间Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比较 治疗后，与38℃组比较，45℃组高脂血症患者的Ox－LDL较低，经统计学处理表明差异有统计学意义(P＜0.05);45℃组高脂血症患者的ET－1亦较低，但经统计学处理表明差异无统计学意义(P＞0.05);45℃组高脂血症患者的NO较高、ET－1/NO较低，且经统计学处理表明差异有统计学意义(P＜0.001)。说明45℃艾灸对Ox－LDL、NO、ET－1/NO有确切的影响，其降低Ox－LDL、保护血管内皮，防AS方面优于38℃组艾灸，温度是影响艾灸疗效重要因素。详见表6。

表6 治疗后45℃组与38℃组组间Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比较(s，n=21)

表6 治疗后45℃组与38℃组组间Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO的比较(s，n=21)

注:与38 ℃组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.001。

指标 45℃组 38℃组 t值 P值Ox－LDL(ug/L)882.99±159.56*1324.80±628.96 2.359 0.036 ET－1(pg/mL)39.73±14.67 45.33±12.21 1.015 0.321 NO(μmol/L)72.20±20.48＊＊ 43.05±19.15 －3.600 0.002 ET－1/NO 0.59±0.24＊＊1.23±0.56 3.612 0.002

6 讨论

6.1 适宜的灸温刺激是艾灸“调脂通脉”的关键因素高脂血症属于中医学中“痰”“瘀”的范畴，病机实质为本虚标实，与阳不化“气”，阻聚成“痰”“瘀”有关。本试验根据课题组多年临证经验，选穴足三里、神阙。足三里穴为足阳明胃经经穴，足阳明经为多气多血之经，其穴主血所生病，善治脾胃疾患及气血、血脉等方面的病症。灸之温阳益气，健脾化痰，通调血脉。神阙穴，即“脐中”，生命之根蒂，联通百脉，经气所汇，五脏六腑之根本，灸之能通血脉，补气血，温脾肾，调阴阳。两穴相配，共奏温通气血、培元固本、健脾益肾、涤痰化瘀、通脉调脂之功。

现代医学认为，血脂的异常、LDL的氧化修饰、内皮损伤、血管舒缩功能障碍在动脉粥样硬化的发生发展过程中起着极为重要的作用。低密度脂蛋白经氧化修饰后形成Ox－LDL，Ox－LDL是动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)形成过程中的中心触发机制。Ox－LDL可产生细胞毒作用，诱导内皮细胞坏死、凋亡及血管舒缩功能障碍。ET－1和NO是一对重要的内皮衍生因子，ET－1是血管内皮细胞释放的最强的收缩肽，在内皮细胞损伤时释放，是其损伤标记物。NO是维持血管张力的基本物质，舒张血管及抗AS是其主要的生物学特征。ET－1/NO之间平衡的破坏是血管内皮受损的显著特征。血脂组分、Ox－LDL、ET－1、NO、ET－1/NO在一定程度上影响着血管的结构和功能，及血液的运行，反映了中医学中“血脉”及“气血”的通畅与否。

本课题研究表明，经过12周艾灸治疗，45℃组不同程度地降低了血清中的 TC、TG、ApoB、Lip－a、LDL－C，升高HDL－C，说明45℃艾灸刺激对脂质代谢失调有明显调整作用。45℃组在降低Ox－LDL、ET－1、ET－1/NO的同时，并升高了NO，说明45℃组艾灸具有抗氧化、保护血管内皮和调节血管舒缩功能的作用，体现了45℃艾灸具有良好“通”的功效。38℃组治疗前后血脂亦有良性调整的趋势，但变化不明显，但38℃组对于血清中Ox－LDL的含量却有明显的降低作用，说明38℃组的艾灸刺激有一定的“调脂通脉”作用。治疗后两组组间比较，45℃组降低了高脂血症患者血清中TC、TG、Ox－LDL的含量及ET－1/NO的比值，明显优于38℃组(P＜0.05或者P＜0.001)。同时，45℃组升高了高脂血症患者血清中NO的含量，也明显优于38℃组(P＜0.05)，说明45℃“调脂通脉”作用优于38℃，表明温度是影响艾灸疗效的重要因素，适宜的温度刺激是艾灸取效的关键因素。

结合本课题前期研究结果［12］，不同艾灸温度刺激对局部和整体产生不同的效应，46℃艾灸温热刺激与38℃艾灸温热刺激在改善动物心功能作用方面存在差异，施灸局部皮肤的形态结构差异，肥大细胞数目、形态的变化，CGRP、SP、VIP等神经肽的生物学功能是艾灸以温促通效应启动机制的基础。本试验从临床角度再次证明，大于43℃的艾灸刺激能产生有效调脂通脉的效应。TRPV 1可能介导艾灸以“温”促“通”效应机制。因此，从临床出发，适宜的温度需要考虑两个原则:第一，大于等于43℃是激活TRPV1的条件之一;第二，应以临床患者能够耐受，有依从性为准。本研究提示，适宜的灸温应在43℃与45℃之间。

6.2 灼与痛之间的灸感是取效最佳灸感 古代医家由于缺少精确测量温度的手段，对艾灸火候只能通过“灸感”这样的宏观现象来把握，如《灵枢·刺节真邪》:“火气已通，血脉乃行。”《外台秘要》:“火气不行，不能除病也。”清代吴谦《医宗金鉴·刺灸心法要诀》指出“凡灸诸病，必火足气到，始能求愈”，古人所称“火气”就是对临床“灸感”的高度概括。在现今艾灸临床中，同样重视对艾灸火候的把握，医者除了从艾条与皮肤距离、艾条粗细(艾炷大小)、艾条(艾炷)松紧、艾条红火状态、艾炷燃尽与否等方面把握外，又进一步把灸感细分为温、热、灼、痛等不同程度的感觉［13］。本研究的同期也观察了20例健康志愿者穴位局部皮肤对不同艾灸温度的感觉，结果表明:温、热、灼、痛四种灸感对应着不同的温度范围，“温”的温度范围在32.8～35.8℃;“热”的温度范围在36.8～39.9℃;“灼”的温度范围在40.9～43.5℃;“痛”的温度大于等于44.5℃。灸感与温度密切相关，艾灸临床可以从灸感把握灸温，进而把握艾灸的刺激强度。结合艾灸取效的适宜温度刺激范围是在43℃至45℃之间，与之相对应，临床一般可用“灼”(烫)与“痛”之间的灸感来把握灸法的操作。

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