左卡尼汀治疗不稳定型心绞痛疗效的Meta分析

姚欢欢，嵇宏亮，杨胜良

(浙江省湖州市第三人民医院，浙江 湖州 313000)

不稳定型心绞痛(UAP)是常见的急性冠状动脉综合征，为介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一种临床状态，发病率高，病情变化快，有进行性恶化趋势，极易恶化为急性心肌梗死和缺血性猝死。临床中常采用硝酸酯类、β－受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及抗血小板等药物进行治疗。左卡尼汀是人体脂肪酸代谢的主要辅助因子，可加速心肌细胞脂肪的氧化，提高心肌细胞的ATP水平，改善心肌的能量代谢，从而改善心肌缺血，稳定心绞痛，被用于UAP的辅助治疗。有临床对照试验研究左卡尼汀治疗UAP的疗效，但其质量和疗效未得到肯定，本文对其进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 检索方法

采用计算机检索和手工检索相结合的方法，检索2005年1月至2012年4月国内公开发表的文献，以“左卡尼汀”和“不稳定型心绞痛”为检索关键词，检索中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库、Medline数据库及维普期刊数据库。

1.2 文献纳入及排除标准

文献纳入标准:资料的研究对象必须为不稳定型心绞痛患者;试验设计必须为随机对照试验(RCT);干预措施:试验组在对照组用药基础上加用左卡尼汀治疗;以临床有效率、心电图改善有效率作为临床疗效评价指标。文献排除标准:研究对象无明确的诊断标准;未设对照组或组间均衡性差，无可比性;未采用有效率作为临床疗效评价指标。

1.3 文献质量评价与统计学分析

纳入研究的文献采用Jadad质量计分法[1]进行评分，计分为1～5分，1分或2分的试验被视为低质量，3～5分为高质量。评价内容:随机分组方法是否恰当，随机分配方案是否隐藏;是否采用盲法;试验组与对照组之间研究对象的临床特点是否相似与可比，即两组基线是否一致;是否有研究对象失访、退出、违背治疗方案，如有，是否在统计分析时作恰当处理后采用意向性分析。采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析。对计数资料采用比数比(OR)及95%的可信区间，Meta分析结果采用森林(Funnel plot)表示。

2 结果

2.1 临床试验的特点和质量评价

通过检索，共检索到有关左卡尼汀治疗UAP的研究文献27篇，排除试验对象不符文献，再经详细阅读文献，最终有12篇文献纳入评估，共涉及1 040例患者纳入本Meta分析，其中试验组530例，对照组510例。将纳入的12篇文献采用Jadad表进行质量评价，结果发现本系统分析的文献质量普遍不高，见表1。

2.2 Meta分析

临床有效率:有12个 RCT报道。经异质性检验，χ2=6.68，df=11，P=0.823 ＞ 0.05，采用固定效应模型进行检验，合并效应量的估计:OR=3.5，95%CI为(2.37～5.15)。经显著性检验，Z=6.34，P ＜0.000 01，差异有统计学意义。结果见图 1。

心电图改善:有 7 个 RCT[4－5，7，9，11－13]报道。经异质性检验，χ2=1.33，df=6，P=0.97 ＞0.05)，采用固定效应模型检验，合并效应量的估计:OR=3.32，95%CI为(2.23～4.95)，显著性检验，Z=5.91，P ＜0.000 01，差异有统计学意义。结果见图 2。

表1 纳入研究的基本信息及质量分析结果

2.3 偏倚性分析

Meta分析本质上是一种观察性研究，绘制漏斗图可帮助识别有无发表性偏倚，本次研究以效应量为横坐标，以标准误为纵坐标，对入选12篇文献的有效率绘制漏斗图。结果发现，分布左右不对称，表明发表性偏倚存在。见图3。

3 讨论

为了对左卡尼汀治疗UAP的疗效进行客观、公正地评价，本研究运用循证医学的原理，全面检索了2005年1月至2012年4月国内公开发表的相关文献，严格按纳入和排除标准，对入选文献进行Meta分析。结果表明，共12个随机对照试验1 040例患者满足纳入标准，与对照组相比，加用左卡尼汀治疗UAP治疗后的临床有效率的合并检验分析结果提示，左卡尼汀治疗UAP的疗效优于对照组，说明左卡尼汀对UAP具有一定的疗效。

本系统评价有局限性，纳入的文献质量普遍不高，按照循证医学对文献质量评价的标准，Jadad评分均为低质量研究。这些随机试验极少描述研究设计、随机化方法及随机分配方案的隐藏，多数随机试验仅提到采用随机分组，而无详细的信息供给判断该随机方法是否适当。此外，倒漏斗图分析显示左右不对称，说明文献还存在偏倚。因此，今后要采用循证医学的研究方法，严谨的科学态度，大样本、多中心临床随机试验，采用盲法收集试验数据，以获得最佳证据，更好评价左卡尼汀治疗UAP的疗效。

图1 治疗后临床有效率的Meta分析

图2 治疗后心电图改善的Meta分析

图3 12个RCT有效率的偏倚性分析

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