罗哌卡因联合芬太尼用于无痛分娩对产妇泌乳的影响及护理体会

张美娅

(浙江省台州市仙居县妇幼保健院，浙江 台州 317300)

1992年，美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会指出，腰段硬膜外神经阻滞是目前最有效的分娩镇痛方法，而且对母婴较为安全[1]。应用罗哌卡因分娩镇痛在临床越来越普遍，但对其仍存在争议，尤其是分娩镇痛对产妇泌乳的影响[2]。为此，笔者选取2012年1月至2013年1月医院收治的120例产妇为观察对象，比较了分娩镇痛对产妇泌乳及婴儿体重的影响，以期为临床选择无痛分娩提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2013年1月我院收治的产妇120例，其中74例进行分娩镇痛的产妇为观察组，46例未进行分娩镇痛的产妇为对照组。观察组患者年龄25～32岁，平均(27.4±1.4)岁;体重50～71 kg，平均(65.2±2.6)kg;初产妇 42例，经产妇32例;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级44例，Ⅱ级30例。对照组患者年龄 23～31 岁，平均(25.6±2.6)岁;体重 51～73 kg，平均(63.2±3.1)kg;初产妇 30例，经产妇 16例;ASA 分级:Ⅰ级 28例，Ⅱ级18例。两组患者均无重要脏器功能障碍。两组产妇在年龄、体重、是否初产妇及ASA分级等方面比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

观察组给予罗哌卡因联合芬太尼硬膜外麻醉，在产妇出现规律宫缩、宫口张开3 cm时，嘱产妇采取左侧卧位，两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。于第三腰椎和第四腰椎间隙进行硬膜外穿刺，注入3mL浓度为1%的盐酸利多卡因。取与勺状针头大小相应的输尿管导管1根，从针腔内插入硬脊膜外腔后，边拔出针头，边缓慢将导管向硬脊膜外腔推进，导管留在硬膜外腔内3～5 cm即可。将留在体外的导管用胶布平直固定在背部，防止脱出和折曲成角，保证导管通畅及术中给药。观察5min后，确定无局部麻醉药物中毒征象和蛛网膜下腔阻滞后，将导管连接微量泵，输注麻醉药物，0.2%盐酸罗哌卡因注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字H20052716，规格为10mL∶75mg)和2mg/L枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688，规格为10mL∶0.5mg)混合麻醉药物溶液，待宫口完全张开后将镇痛泵关闭。对照组不进行分娩镇痛，其他处理同观察组。

1.3 观察指标

分别于分娩前、分娩结束时、产后24 h、产后48 h，采集外周静脉血2mL，静置、分层，保存于－20℃冰箱内，用电化学法测定血清泌乳素水平。比较两组产妇初乳时间及产后48 h新生儿体重变化。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1和表2。

表1 两组产妇血清泌乳素和初乳时间比较

3 讨论

罗哌卡因是长效酰胺类局部麻醉药，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。浓度为0.2%时对感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用，持续时间也短，常用于区域阻滞镇痛、硬膜外术后或分娩镇痛[3]。应用罗哌卡因进行分娩镇痛，产妇可正常活动肢体，有利于加速宫颈扩张，缩短第一产程。罗哌卡因的脂溶性较低，对心肌细胞钠通道的亲和力较低，因而全身毒性低，低脂性还可使其延迟向神经髓鞘渗透，从而减少对运动神经的阻滞[4－5]。罗哌卡因血药浓度过高时可出现中枢神经系统中毒症状和对心血管系统具有毒性作用，可抑制心脏传导和心肌收缩力，出现低血压、心动过缓、恶心和焦虑[6]。有文献报道，硬膜外注射罗哌卡因，胎儿的总血浆浓度低于母体，保障了胎儿的安全[7]。芬太尼属于阿片类药物，小剂量硬膜外应用对产妇和胎儿和新生儿的呼吸功能不会造成抑制，与其他药物合用可提高疼痛阈，发挥协同作用，降低药物用量，缩短起效时间，增强镇痛效果。有研究报道，分娩镇痛时将2μg/mL芬太尼加入0.2%罗哌卡因局部麻醉药中可获得良好的镇痛效果，同时可减轻罗哌卡因产生的运动阻滞[8]。因此，罗哌卡因联合芬太尼硬膜外镇痛是临床常用的分娩镇痛方法。

泌乳素也称催乳素，是垂体前叶泌乳素细胞分泌的一种多肽激素，妊娠后孕妇血清泌乳素逐月上升，分娩发动时泌乳素浓度下降，在分娩前2 h降至最低，分娩后再次上升，产后不哺乳者2～3周恢复正常，哺乳者高水平可维持半年至一年[9]。泌乳素分泌调节主要受下丘脑控制，是由下丘脑泌乳素释放因子(PRF)和泌乳素释放控制因子(P1F)双重控制的。当孕产妇受到强烈刺激，比如疼痛、出血、缺氧、恐惧、情绪紧张、创伤、麻醉与手术刺激时，机体交感神经兴奋和垂体－肾上腺皮质分泌增多，进而产生一系列神经内分泌反应，使泌乳功能也受到抑制。有文献报道，剖宫产术后止痛可增加泌乳素的分泌，使初乳时间提前[10]。本研究结果显示，观察组产妇分娩结束时、产后24 h及产后48 h血清泌乳素水平均高于对照组(P＜0.05)，且观察组产妇初乳时间也稍早于对照组，但无统计学差异。说明分娩镇痛有效地减轻手术创伤对机体产生的应激反应和不良情绪，降低产妇的应激反应，分娩过程中儿茶酚胺水平降低，可一定程度上增加产后泌乳素的分泌，并且使初乳时间提前。

新生儿体重与婴儿胎次及母亲健康情况有关，生后1周内可有生理性体重下降，本研究结果显示，两组新生儿体重在出生后48 h内逐渐降低，观察组新生儿出生时和出生24，48 h体重均稍高于对照组，可能与观察组产后母乳喂养情况较好有关。另外，母乳喂养是喂养婴儿的最佳方式。产后进行合适护理，促进乳汁分泌，对无痛分娩或非镇痛产妇均有重要意义。产后早吸吮，有利于早分泌、多分泌乳汁，也有利于乳房健康和子宫收缩。分娩后30min，母婴裸体皮肤接触并让婴儿吸吮30min以上，并根据具体情况选择正确的喂奶方式，正确的喂奶姿势有利于防止乳头疾病的发生，保障母乳喂养的效果。

综上所述，罗哌卡因联合芬太尼硬膜外阻滞应用于镇痛分娩，可减轻产妇疼痛，提高产妇血清泌乳素水平，使初乳时间提前。而且产后应执行合适的护理措施促进乳汁分泌，保障母乳喂养。

表2 两组新生儿体重变化比较(g)

[1]黄 岩.分娩镇痛的研究进展[J].天津医科大学学报，2010，16(4):704－707.

[2]Joy L.Epidural Analgesia for Labor and Delivery[J].N Engl JMed，2010，36(2):1 503－1 510.

[3]林 霞.地佐辛联合罗哌卡因用于开胸术后硬膜外镇痛32例[J].中国药业，2012，21(15):82 －83.

[4]Griffiths1 JD，Barron FA，Grant S，etal.Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound － guided transversus abdominis plane block[J].Br J Anaesth，2010，105(6):853 － 856.

[5]巩红岩，秦元旭，岳修勤.地佐辛配伍罗哌卡因硬膜外PCA用于产后镇痛[J].中国新药杂志，2011，20(5):444－446.

[6]吴维英，朱业华.罗哌卡因和左布比卡因硬膜外麻醉对血压和心率影响的比较[J].右江民族医学院学报，2011，33(3):295－296.

[7]吕世进，辛宗艳.罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产麻醉37例[J].中国药业，2012，21(7):77 －78.

[8]Lin MC，Huang JY，Lao HC，etal.Epiduralanalgesiawith low － concentration levobupivacaine combined with fentanyl provides satisfactory postoperative analgesia for colorectal surgery patients[J].Acta Anaesthesiol Taiwan，2010，48(2):68 － 74.

[9]董晓倩，丁杰锋，马英英.不同分娩方式产妇泌乳素水平、乳汁始动时间及新生儿体重比较[J].浙江医学，2011，33(9):1 372－1 373.

[10]胡丽君，杨 林，苗 艳，等.剖宫产术后不同镇痛方式对产妇早期泌乳素分泌的影响[J].中国临床研究，2010，23(5):389－390.