预激综合征并急性心肌梗死能同时发生正路和旁路阻滞吗?

常清华，张英力，刘仁光

(1.辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州121000;2.65659部队卫生院，辽宁锦州121000)

1 临床心电图分析

患者，男，81岁。因胸痛持续1.5 h不缓解来院 (2年前因下壁心肌梗死住院)。入院心电图 (图1):窦性心律，PR间期0.11 s，QRS时间0.19 s，初始有明显的δ波 ［V1－V6、Ⅰ、aVL(+)，aVF(－)］，示预激综合征 (旁路位于左室后壁);STV1－V6抬高结合临床症状和肌钙蛋白增高，示急性广泛前壁心肌梗死;PJ间期延长 (0.30 s)，提示并房室或束支阻滞［1］。入院后即行急诊PCI术:左前降支近段90%狭窄，支架置入后TIMI血流III级;左旋支中远端 (左优势型)99%狭窄，支架置入后TIMI血流I级。术后心电图 (图2):V1－V5导联ST段回降到等电位线，T波变为倒置 (前壁心肌得到有效再灌注);但Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现新的ST段抬高0.1～0.2 mV，示下壁急性心肌损伤。同时出现PR间期延长 (0.11 s→0.14 s)，δ波、QRS变窄 (0.19 s→0.16 s)，示旁路传导延迟 (I°阻滞)［2］。次日心衰加重，出现缓慢心律失常，心电图 (图3):房室分离，PP间期0.74 s，RR间期1.40 s，QRS呈左束支阻滞型，示正路和旁路III°房室阻滞。治疗心衰控制后心电图(图4):房室恢复1:1传导，PR间期0.16 s(较图1延长0.05 s)，PJ间期0.32 s(延长0.02 s)，提示旁路和正路均仍有一度阻滞。

2 讨 论

预激综合征并房室阻滞的心电图表现预激综合征房室间除有房室结径路 (正路)外还有旁路，旁路传导可掩盖正路房室阻滞，不能依P与QRS关系做出房室阻滞的诊断。

预激综合征并正路房室阻滞 (Ⅰ°或Ⅲ°)心电图表现［1，3－5］55:(1)PJ 间期延长 (延长正路除极心室结束时间);(2)预激波、QRS增宽呈完全心室预激 (增大正路与旁路下传心室时差);(3)心动过速，如有房室折返性心动过速 (排除Ⅲ°)QRS正常 (排除束支阻滞)，提示并正路Ⅰ°房室阻滞;如心动过速发作均为房颤 (且不能诱发房室折返性心动过速)，宽QRS相同 (完全心室预激，且同窦性)提示Ⅲ°房室阻滞。

预激综合征并旁路房室阻滞［1－2］55，549－552:(1)旁路Ⅰ°房室阻滞:A.旁路传导延迟→PR缩短程度减少─正常;B.δ波、QRS增宽时间减小 (如本文图2);C.能诱发房室折返性心动过速;(2)旁路Ⅲ°房室阻滞:PR间期正常、δ波消失、不能诱发房室折返性心动过速。

预激综合征并正路和旁路房室阻滞［1，3］55，33－36:(1)均为Ⅰ°:A.PR缩短程度减小 (旁路下传时间延长);B.并PJ间期延长 (正路下传时间延长)，如本文图4;(2)均为Ⅲ°房室阻滞:完全房室分离，心室为缓慢逸搏心律 (如本文图3)。

预激综合征并心肌梗死的诊断δ波可掩盖/酷似坏死性Q波，继发性ST－T改变可掩盖/酷似心肌缺血。当伴随临床症状出现原发性ST－T改变 (ST－T改变变为与δ波同向，或ST段下移变为水平型，T波倒置变为对称样)示急性缺血［1］55;查肌钙蛋白增高可诊断急性心肌梗死［5］。(1)本例入院时心电图 (图1)V1－V6导联出现与δ波同向改变，加肌钙蛋白升高，预激综合征并急性广泛前壁心肌梗死诊断明确;(2)PCI术后心电图 (图2)II、III、aVF导联出现新的ST段抬高，结合左旋支支架植入后TIMI血流I级和临床心衰加重，出现Ⅲ°房室阻滞，示下壁再发梗死。本例下壁梗死相关动脉为左旋支 (左优势型)，旁路 (左室后壁)和房室结均由该冠脉供血，所以在下壁心肌梗死时，同时出现正路和旁路Ⅰ°和一过性Ⅲ°房室阻滞。

［1］ Liu R，Chang Q.The diagnosis of myocardial infarction in the Wolff－Parkinson－ White syndrome［J］．Int J Cardiol，2012，10:55．

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图1 患者入院心电图，示预激综合征并急性广泛前壁心肌梗死

图2 患者PCI术后心电图，示下壁损伤、旁路I°阻滞

图3 心衰加重心率变慢时心电图，示正、旁路III°房室阻滞

图4 心衰控制后心电图，示正路、旁路仍有I°阻滞