罗哌卡因复合地塞米松或舒芬太尼用于术后硬膜外镇痛的对比研究

徐 强

武警兵团指挥部后勤部医院麻醉科，新疆乌鲁木齐 860063

硬膜外镇痛是临床上常用的术后镇痛方法，临床上往往将其他药物与局麻药复合使用以减少局麻药的用量并增强镇痛效果[1]。其中，局麻药与阿片类药物的联合应用往往能提供满意的镇痛，但阿片类药物的使用却增加了患者恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留甚至呼吸抑制的发生率，而舒芬太尼是目前临床上腰麻时较为常用的阿片类药物之一。地塞米松是一种作用较强的长效糖皮质激素，常被用于预防术后恶心、呕吐。研究表明，地塞米松和其他糖皮质激素口服或静脉注射可以减轻某些手术后的疼痛[2]。而尽管硬膜外注射糖皮质激素的安全性早已得到证实[3]，且已经在临床上用于治疗慢性背痛[4]，硬膜外使用糖皮质激素对术后镇痛的影响仍缺乏相应的研究。因此，本试验的目的在于评估硬膜外罗哌卡因复合地塞米松术后镇痛的安全性和有效性，并比较硬膜外给予地塞米松或舒芬太尼对罗哌卡因术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经武警兵团指挥部后勤部医院伦理委员会通过，并由患者签署知情同意书后，选择年龄25～60岁，美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，拟行下腹部或泌尿科手术（如膀胱结石、精索静脉曲张、疝气等）的患者120例，其中6例行二次手术，将剩余的114例患者随机分为三组：单纯罗哌卡因组（R 组，n=38）；罗哌卡因+舒芬太尼组（RS组，n=38）和罗哌卡因+地塞米松组（RD组，n=38）。排除标准为消化道溃疡病史、糖尿病史、硬膜外麻醉禁忌、肥胖（可能导致硬膜外穿刺困难）或即往6个月内接受过激素或免疫治疗者。三组患者的年龄、性别和病情分布差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者术前常规给予咪唑安定0.05 mg/kg。入室后常规建立静脉通道，快速输注林格液 500 mL后以6 mL/（kg·h）的速度维持输注。侧卧位于腰2～3（L2～3）间隙行硬膜外穿刺并置入硬膜外导管，予含1∶200 000肾上腺素的2%利多卡因3 mL作为试验剂量，确认导管位置正确、无局麻药中毒反应后，间断给予0.75%罗哌卡因维持麻醉。手术结束后（距最后一次硬膜外给药1 h），各组患者分别通过硬膜外导管给予试验药物，其中R组给予0.5%罗哌卡因5 mL（25 mg）+生理盐水5 mL；RS组给予0.5%罗哌卡因5 mL+0.000 16%舒芬太尼溶液5 mL；RD组则给予0.5%罗哌卡因5 mL+0.08%地塞米松溶液5 mL。

1.3 观察指标

各组患者术中常规监测心电图 （ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏氧饱和度（SpO2）。给予试验药物后前6 h每间隔1 h以视觉模拟评分（VAS）评估患者的疼痛情况，然后间隔6 h评估直至给药后24 h。当患者VAS>4分或者患者本人要求追加镇痛时予哌替啶0.5 mg/kg静脉注射，记录患者首次追加镇痛时间、术后24 h哌替啶需求总量、需要追加镇痛的患者例数等信息。同时记录患者术后恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制的发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较使用方差分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

120例患者中，2例硬膜外穿刺失败，3例术中硬膜外麻醉效果欠佳，1例术后出血，进行二次手术治疗，退出试验，其余114例患者均顺利完成手术及试验，其一般资料见表1。各组患者年龄、性别、体重、身高及手术时间长短、类型之间无明显差异。

各组患者的术后镇痛情况：RS组。和RD组的术后首次镇痛时间明显长于R组，RS组和RD组的术后哌替啶的总用量及主动要求追加镇痛的患者例数亦明显少于R组。见表2。

除给药后1 h外，其余各时段RS组和RD组患者VAS评分均低于R组；给药后12 h，RD组的VAS评分略高于RS组。见图1。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组患者的术后镇痛情况

三组患者均无呼吸抵制发生，各组患者尿潴留的发生率无明显差异。RD组患者术后恶心呕吐的发生率明显小于R组和RS组。RS组的术后瘙痒发生率明显高于R组和RD组。见表3。

3 讨论

在机体受到急性疼痛刺激时，椎管内的前列腺素生成增加，从而产生“痛觉敏化”现象。而皮质类固醇可以通过抑制磷脂酶A2和环加氧酶-2的表达以减少前列腺素的生成。从而减轻“痛觉敏化”[5]，这是硬膜外给予地塞米松的镇痛机制之一。此外，局部使用糖皮质激素还可以抑制无髓鞘C神经纤维的传导，而对有髓鞘的神经纤维则无明显影响[6]。也有人认为糖皮质激素可以直接与细胞内的糖皮质激素受体结合，通过基因转录，直接影响特定蛋白质的合成，从而干扰疼痛信号的传导[7]。

表3 各组患者术后并发症的发生情况[n（%）]

本研究中，术后患者的VAS评分表明，单纯罗哌卡因术后镇痛，患者的疼痛高峰出现在术后3 h，而复合舒芬太尼或地塞米松后，患者的疼痛高峰出现在6～12 h，其后，由于追加了镇痛药物，各组患者的VAS评分逐渐下降并趋于稳定。从数据上来看，R组的首次追加镇痛时间 （3.10±0.56）h，远远落后于 RS 组（15.30±5.57）h 和 RD 组（14.40±5.10）h。另一方面，RS组和RD组需要追加镇痛的患者比例分别为50.0%和60.5%，亦明显低于R组（97.3%）。而就RD组与RS组的镇痛效果比较来看，似乎4 mg地塞米松的效果略弱于8 μg的舒芬太尼，但组间比较显示，此种差异无统计学意义。

因此，本研究的结果提示硬膜外给予地塞米松可以明显增强罗哌卡因的术后镇痛作用，延长其镇痛时间，同时减少术后阿片类药物的需求，4 mg地塞米松的镇痛强度与持续时间与8 μg舒芬太尼的效果类似。这与Jokela等[8]的研究结果一致，而Thomas等[9]的研究表明，单独给予地塞米松或者复合布比卡因的镇痛效果优于静脉注射地塞米松同时硬膜外给予布比卡因，这提示地塞米松的镇痛作用主要靶点在于脊髓水平。

地塞米松的镇吐作用机制尚不明确，有人认为与其抑制前列腺素和内源性阿片肽的生成有关[10]，本试验中RD组患者仅有1例发生恶心呕吐，远低于R组的8例和12例，可能还与其镇痛作用减少了术后患者对阿片类药物（哌替啶）的需求有关。

皮肤瘙痒的发生机制主要有两种理论：即“特异性理论”和“强度理论”。“特异性理论”认为在外周和中枢均存在专门调控瘙痒感觉的产生和传导单位。而 “强度理论”则认为瘙痒和疼痛具有相同的产生和传导单位，只是根据刺激强度的不同分别产生瘙痒或疼痛感觉。而阿片类药物椎管内镇痛引起瘙痒，主要是通过向头部扩散到达在神经脊束核，作用于其中的阿片受体导致瘙痒，其主要介质为5-羟色胺和前列腺素[11]。从本研究的结果来看，RS组虽然提供了满意的镇痛效果，但其术后瘙痒的发生率高达23.7%，远高于R组的5.3%和2.6%。值得指出的是，阿片类药物导致的瘙痒与其用量并无明显关系，本研究中RS组瘙痒的发生率（26.3%）远低于文献报道的硬膜外使用吗啡的瘙痒发生率（60%）[12]，分析其原因，可能与舒芬太尼作用强度远大于吗啡，导致其用量相对较少有关。

本研究中，各组之间发生尿潴留的患者例数无明显差异，说明硬膜麻醉外的尿潴留主要还是与局部麻醉药对脊髓的抑制有关。而所有患者无一例出现呼吸抑制，说明硬膜外罗哌卡因复合舒芬太尼或地塞米松用于术后镇痛是安全、有效的[13-14]。

综上所述，本研究提示，硬膜外罗哌卡因复合舒芬太尼或地塞米松可以安全、有效地用于手术患者术后疼痛治疗；硬膜外给予地塞米松可以明显增强罗哌卡因的术后镇痛作用，延长其镇痛时间，同时减少术后阿片类药物的需求，并减少使用阿片类药物导致的不良反应；硬膜外25 mg罗哌卡因复合4 mg地塞米松的镇痛强度与持续时间与8 μg舒芬太尼的效果类似。

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