影响结核性脑膜炎早期诊断的相关因素分析

王定佑 朱飞奇

汕头大学医学院附属粤北人民医院，广东韶关 512026

结核性脑膜炎（tuberculosis meningitis，TBM）简称结脑[1]，是一种由结核分枝杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，结核性脑膜炎因感染途径、病程不同，病变范围广，临床症状也多样化，是中枢神经系统常见的感染性疾病之一[2-3]。近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响患者的生命。现将汕头大学医学院附属粤北人民医院2003年1月～2011年12月临床诊断的172例“结核性脑膜炎”病例和633例疑似病例的临床资料进行Logistic回归分析，详情如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男441例，女364例；年龄12～75岁，平均（32.05±5.64）岁；病程 2 d～6 个月，平均（35.78±5.88）d。其中起病时间<5 d 26例 （15.1%），5～14 d 49例 （28.5%），15～30 d 43例（25.00%），>30周54例（31.4%）。患者均符合结核性脑膜炎确认标准：①符合慢性脑膜炎的诊断；②脑脊液（CSF）结核分枝杆菌培养阳性或涂片找到结核分枝杆菌[4]。

1.2 研究方法

根据805例住院患者的临床表现、影像学检查、CSF检查结果，将各数据分类整理。

1.3 统计学方法

所有数据经过专人整理校对后输入计算机，采用SPSS 17.0建立数据库，单因素检验采用χ2检验，单因素分析有统计学意义的因素纳入条件性Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

应用病例对照研究方法，将确诊为结脑的病例作为病例组，其他病例作为对照组，分析临床表现、影像学检查及CSF检查与结脑确认的关系。

临床表现影响结脑确诊因素分析显示，头痛或项背痛、发热和脑膜刺激征有统计学意义（P＜0.05），其他变量差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

影像学检查影响结脑确诊因素分析结果表明脑膜强化有统计学意义（P＜0.05），见表2。

脑脊液检查影响结脑确诊因素分析结果表明脑脊液压力、淋巴细胞数、糖和氯化物水平有统计学意义 （P＜0.05），见表 3。

2.2 多因素分析

为进一步确定影响因素在结脑确诊中的作用及影响程度，以是否确诊作为因变量，选择可能影响确诊的因素（P＜0.05）作为自变量，引入非条件逐步Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，进入回归方程具有统计学意义的变量有头痛或项背痛、发热、脑脊液压力、糖水平、氯化物水平，见表4。

表1 临床表现影响结脑确诊因素[n（%）]

表2 影像学检查影响结脑确诊因素[n（%）]

3 讨论

结核性脑膜炎结脑是常见的中枢神经系统感染性疾病，在中枢神经系统结核病中占70%左右，尤以农村儿童易患此病[5]，既往有结核病或结核病接触史，以及合并其他部位结核病者有助于诊断。临床早期主要表现的分析多为单因素分析，局限性太大，影响因素太多。结果显示：头痛或项背痛、发热、脑脊液压力、糖水平、氯化物水平是结脑确诊的独立影响因素，高危因素的发现是制定治疗控制措施的基础。

表3 脑脊液检查影响结脑确诊因素状脑梗死或轻度脑室扩张[n（%）]

3.1 影响因素分析

结核性脑膜脑炎常继发于颅外其他部位结核，可由血播散至脑膜及软脑膜，结核杆菌进入脑膜和脑实质后，一方面机体免疫系统应激，淋巴细胞增多，体温上升；另一方面体温调节中枢失调而引起体温升高[6]。机体发热时交感神经兴奋，产生大量儿茶酚胺扩张血管触动脑血管的痛觉神经末梢，引发头痛；结核菌在软脑膜下或室管膜下形成小病灶，之后随病灶破裂而进入蛛网膜下腔，引起脑膜炎性反应，并压迫颅神经及阻塞脑脊液循环通路，引起脑积水和颅压增高，导致脑脊液压力增大和颅压增高性头痛；蛛网膜下腔及脑室内炎性渗出，脑膜增厚粘连，进一步可累及脑实质和脑血管，从而导致脑炎和血管炎，引发胰岛素抵抗糖水平升高，而炎症介质的过度释放促进体内蛋白质分解，内源性生糖氨基酸增加及肝脏糖原异生过程活跃，抑制糖代解。另外，应激状态下升糖激素（如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素）增高是导致高血糖的又一直接原因；结核病变大多集中于颅底，可使间脑或中脑发生损害[10]，使醛固酮分泌减少或因促尿钠排泄激素如心钠素、脑利钠多肽等分泌过多，大量钠由肾排出，血清中钠多以氯化钠的形式存在，钠的丢失必然造成氯的降低从而导致低氯血症的发生。

表4 影响结脑确诊因素的多因素Logistic分析结果

3.2 临床治疗

对于早期患者，可以要求患者住院治疗，多卧床休息，注意眼鼻、口腔护理，多为患者翻身、防止压疮发生和肺部坠积性肺炎[11]。给予异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），根据病情，或加用链霉素（S），氨基水杨酸五联、六联等抗结核治疗[12]；对病情严重、颅内压增高或已有脑疝形成、椎管阻塞、抗结核后病情加重及合并结核瘤者，均加用糖皮质激素治疗。多数患者症状不同，应根据颅压、电解质平衡调整甘露醇或甘油果糖、速尿剂量，部分患者配合呋塞米注射液和人血白蛋白[13]。注意水电解质酸碱平衡，同时可应用脑活化剂。对于晚期患者和脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，应用鞘内注射[14]。

结脑的早期诊断存在一定困难，但能否及时诊断又直接关系到治疗和预后[15]。只有早期获得诊断，及时进行正确治疗，本文回归分析了结脑确诊中存在的独立影响因素，为结脑的早期诊断提供良好的临床依据。在有效合理抗结核药物和综合治疗措施下，彻底治愈脑外结核，获得满意疗效。

选取633例疑似病例的临床资料理由：因为在研究过程中需要脑脊液的资料，如果选用健康人群，脑脊液资料很难得到，健康人群一般不会做腰穿检查，笔者采取的疑似病例当初都有颅内感染的表现，最后已排除结核感染，具有可比性。

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