社区感染和医院感染大肠埃希菌耐药性分析

向 蓉 杨新怀 隋 洪 陈光辉 徐 宁

南方医科大学附属小榄人民医院检验科，广东中山 528415

大肠埃希菌是引起感染的常见病原菌，为了解社区和医院感染大肠埃希菌的分离情况和耐药性，本研究对南方医科大学附属小榄人民医院（以下简称“我院”）2010年1月～2011年12月各种临床标本分离出的933株大肠埃希菌的感染和耐药性进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 标本来源

选择我院门诊、社区服务站和院本部患者送检的痰液、尿液、脓液、血液和伤口分泌物等临床标本进行细菌分离培养及耐药性检测。

1.2 标本处理及分离培养

血液和穿刺液标本在BacT/Alert3D-240全自动培养仪中培养，仪器报阳后接种血平板、麦康凯和巧克力平板。其他标本直接接种血平板、麦康凯和巧克力平板，35℃，培养24～48 h。

1.3 鉴定及药敏试验

采用VITEK 2 GN和AST-GN13卡进行菌株鉴定及药敏试验。药敏判断按照临床实验室标准化协会（CLSI）2011年药敏试验执行标准。抗生素包括：氨苄西林 （AMP）、氨苄西林/舒巴坦（SAM）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、头孢唑啉（CZO）、头孢他定（CAZ）、头孢曲松（CRO）、头孢吡肟 （FEP）、头孢替坦（CTT）、氨曲南（ATM）、厄他培南（ETP）、亚胺培南（IPM）、阿米卡星（AMK）、庆大霉素（GEN）、妥布霉素 （TOB）、环丙沙星（CIP）、左旋氧氟沙星（LVX）、复方新诺明（SXT）、呋喃妥因（NIT）。

1.4 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，阴沟肠杆菌ATCC700323，由广东省临检中心赠送。

1.5 统计学方法

采用WHO提供的WHONET 5.5软件进行数据统计；采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。对同一患者仅统计第一株细菌。

2 结果

2.1 社区感染与医院感染大肠埃希菌标本来源

933株大肠埃希菌在痰液和尿液标本中分离率最高，提示本地区大肠埃希菌以呼吸道和泌尿道感染最常见。社区感染大肠埃希菌共575株，标本来源以痰液、尿液和脓液为主，医院感染大肠埃希菌共358株，标本来源以尿液、痰液和伤口分泌物为主。具体社区感染和医院感染大肠埃希菌的标本来源构成情况见表1。

表1 933株大肠埃希菌标本来源构成情况

2.2 社区感染和医院感染大肠埃希菌患者年龄分布

575株社区感染大肠埃希菌患者年龄以0～＜11岁为主，占20.3%；358株医院感染大肠埃希菌患者年龄以71岁以上人群为主，占38.6%。见表2。

2.3 社区感染与医院感染大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药情况

社区感染大肠埃希菌产ESBLs菌株检出率为51.0%（293/575）；医院感染大肠埃希菌产ESBLs菌株检出率为68.2%（244/358）；医院感染大肠埃希菌的产酶率明显高于社区感染大肠埃希菌（P=0.029）。933株大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类和头霉类抗生素敏感性最高，对青霉素类、头孢类和磺胺类抗生素耐药率最高。社区感染与医院感染大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率见表3。

表2 933株大肠埃希菌感染患者年龄分布情况

3 讨论

革兰阴性菌中分离率居首位的为大肠埃希菌，约占革兰阴性菌的24.9%[1]。本次监测数据显示，以痰液和尿液标本中的大肠埃希菌分离率最高，提示本地区大肠埃希菌感染以呼吸道和泌尿道感染最常见。575株社区感染大肠埃希菌患者年龄以0～＜11岁为主，占20.3%。358株医院感染大肠埃希菌感染患者以71岁以上人群为主，占38.6%。儿童和老年患者免疫功能相对较低给大肠埃希菌感染提供了机会。社区儿童群体性较强，相互接触机会较多，手卫生习惯较差，易将病原菌带进体内，引起疾病。老年住院患者卧床较多，使用导尿管和呼吸机等侵入性操作的频率也高于其他年龄段患者，使得呼吸道和泌尿道感染情况较为严重。再者，老年人体质差，常罹患多种疾病，导致免疫力下降，且尿路黏膜的防御能力下降，对细菌的黏附敏感性增加，另外，尿路梗阻和尿流不畅使细菌易于生存繁殖[2]。以上因素均使老年患者成为医院感染大肠埃希菌的易感人群。

表3 933株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率比较（%）

本次监测结果显示，大肠埃希菌对厄他培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、呋喃妥因、阿米卡星的耐药率均低于5%。社区和医院感染大肠埃希菌对以上6种抗生素的耐药率差异无统计学意义（P＞0.05），对其他12种抗生素（氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明）的耐药率差异有统计学意义（P＜0.05）。社区感染大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率和产ESBLs菌株阳性率均低于医院感染大肠埃希菌。大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类和头霉类抗生素敏感性最高，与张昭勇等[3]报道基本一致。产ESBLs菌株对抗菌药物的耐药率明显高于非产ESBLs菌株，与张小江等[4]报道基本一致。质粒介导的ESBLs是大肠埃希菌对β-内酰胺类药物耐药的主要机制，产酶菌株感染患者的病死率、住院时间和治疗费用均高于非产ESBLs菌株感染的患者[5]。本次监测结果显示，产ESBLs菌株对头孢曲松的敏感性低于3%，而对头孢他定和头孢吡肟的敏感性在测试的β-内酰胺类药物中相对较高，这与我国流行的ESBLs基因型 （CTX-M）相符，与杨启文等[6]报道基本一致。针对产ESBLs菌株，严重感染的患者可首选碳青霉烯类，轻中度的感染患者可选择复合制剂或头霉类，疗效不佳时可改碳青霉烯类。碳青霉烯类药物是治疗革兰阴性杆菌感染特别是肠杆菌科细菌的最强效β-内酰胺类药物[7]。

本次监测在社区和医院感染中均发现碳青霉烯耐药菌株。碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科菌（CRE）耐药机制主要为产碳青霉烯酶，包括KPC和IMP酶等。CRE的传播方式主要有克隆传播和质粒传播[8]。在中国的浙江等地有产KPC-2酶大肠埃希菌、粘质沙雷菌克隆传播的报道[9-10]。这警示临床必须合理应用碳青霉烯类抗生素，防止在抗生素压力下筛选出泛耐药的肠杆菌科菌[6，11]。临床医师在经验用药后应根据药敏结果及患者情况正确合理使用抗菌药物，以减少细菌耐药性的产生和传播，使患者得到有效的治疗。现阶段耐药菌感染主要在医院内流行，对住院患者构成严重威胁，防控耐药菌主要目的在于减少住院患者感染病死率，预防耐药菌向社区扩散[8，12]。

综上所述，做好细菌耐药性监测，加强抗菌药物管理，医师根据患者药敏结果合理使用抗菌药物，注意手卫生依从性，减少侵入性操作，注重医院感染管理，是减少大肠埃希菌耐药株产生和流行的有效措施。

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